ROZHOVOR S PROF. MUDR. JIŘÍM RABOCHEM, DRSC.

Při slovech „kritické období“ si většina rodičů představí dospívání svých dětí. Za kritické období bývá samozřejmě pokládáno i stáří, se všemi svými bolestmi a těžkostmi. Platí to ale i ve vztahu k depresi? Která období jsou v životě – z hlediska psychiatra – opravdu kritická?

Nehovořil bych o kritických obdobích, ale o stresových faktorech. Pevně věřím, že existuje biopsychosociální model nemoci, jakási multifaktoriální podmíněnost patologických stavů.V době, kdy se nakupí větší počet stresových faktorů, působících na člověka, může dojít k depresi. Souvisí to samozřejmě i s věkem. Víme, že deprese nejčastěji vznikají kolem třiceti let, ale existují samozřejmě i další specifická období. U žen je to období po porodu, kdy se mění mnoho věcí jak z hlediska osobního, tak biologického. Dochází k obrovským změnám v hormonálním zásobení organismu, v partnerském životě i organizaci volného času. Několik desítek procent žen proto v období po porodu trpí mírnými nebo i hlubšími depresivními stavy nebo dokonce depresivní psychózou.

A co období dospívání?

Klasické dospívání nepředstavuje z hlediska depresí nějaké větší riziko. Období stárnutí ano – a zase častěji u žen, kde je výskyt deprese několikanásobně vyšší, než u mužů. V době perimenopauzy dochází ke změnám životního stylu. Děti odcházejí z domova, manžel je na vrcholu pracovní kariéry a nemá čas na intenzivnější partnerské vztahy. U ženy dochází ke konci produkce sexuálních hormonů. Má často obavy z úbytku sexuality i z toho, zda bude ještě atraktivní. Zase jde o komplex stresových faktorů, které způsobují, že právě v této době je sklon k depresi nebo dokonce k depresivním poruchám u žen častější.

A samotné stáří?

To je bohužel jedno z nejrizikovějších údobí, kdy deprese končí v krajním případě i sebevraždou. Nejtypičtějším sebevrahem, který skutečně dokoná sebevraždu, je právě starý člověk, který žije sám, izolovaný, bez větší psychosociální podpory, bez známých a příbuzných. Navíc trpí nějakou vážnou tělesnou chorobou a samozřejmě depresí.

V životě každého z nás se ale vyskytují i osobní krize, se kterými se musíme postupně vyrovnávat: ztráta rodičů, rozvod, smrt dítěte nebo partnera, ztráta zaměstnání.

Náhlá, neočekávaná ztráta nejbližších příbuzných může hrát při rozvoji duševních poruch nesporně roli. Není to však pravidlo. Vždycky závisí na vnitřní dispozici každého člověka, získané geneticky i vývojem v dětském věku a v dospívání. Jsou lidé, kteří na smrt blízkého člověka zareagují hlubokou depresí. Jiní zareagují hlubokým smutkem, ale k depresi u nich nedojde.

Šedesátileté děti, kterým zemřou devadesátiletí rodiče se ale nemohou cítit jako sirotci. Zmírňuje tento fakt hloubku smutku ?

I taková předem očekávaná a předvídatelná smrt může vyvolat depresi u někoho, kdo k ní má sklony a to i v případě, že rodičům bylo devadesát. A naopak. Dvacetiletý člověk, kterému náhle zemřou při autonehodě rodiče nemusí žádnou depresi prožívat. To neznamená, že je špatný. Bude smutný, ale jeho smutek bude „konstruktivní“, zařídí všechny nezbytnosti, bude častěji navštěvovat hřbitov a vzpomínat, ale nezareaguje patologicky. Nedávno zveřejněná studie o vlivu nejrůznějších stresů ukázala, že když serotoninový systém v mozku funguje normálně, ani největší stresy depresi nevyvolají. A opačně.

A co jiný typ úmrtí, ztráta životního partnera? Nepůsobí tam odlišný mechanismus? Proč u starších párů vede častěji úmrtí jednoho z partnerů i k smrti druhého, ke ztrátě vůle žít?

Tam se často tvrdí, že druhý partner vlastně zemřel bez zjevného důvodu. Není to úplně přesné. Ve stáří se po úmrtí partnera často rozvine deprese. A deprese je nemoc celého těla, zasáhne nejen psychiku, ale i kardiovaskulární systém, imunitu, cévní systém. To je naprosto prokázané. Adaptační možnosti člověka jsou také ve vyšším věku menší, než ve třiceti. Mladší člověk má navíc větší možnost kompenzovat ztrátu partnera jiným způsobem, neboť má více možností, hledá třeba únik v práci. Ve stáří je to horší, člověk už má méně přátel a kontaktů s okolím, do práce už většinou nechodí.

Zvolme nyní trochu odlišný příklad stresové situace: ztrátu zaměstnání, tedy životních jistot, doprovázený někdy strachem z budoucnosti. Vyrovnává se člověk snadněji s propuštěním, které přijde bez varování – doručením výpovědi – nebo s tím, které je předvídatelné dlouho dopředu?

Obecně se dá říci, že akutní mimořádný stres vede k reakci, která může být depresivní nebo se může vyvinout v posttraumatickou stresovou poruchu. Ztráta zaměstnání a schopnosti uživit své nejbližší by v krajním případě mohla tento stav vyvolat. Při chronickém dlouhodobém stresu a dlouhém období nejistoty je ale pravděpodobnost deprese vyšší.

Vyrovnává se obecně člověk se ztrátou zaměstnání snadněji ve třiceti než v padesáti? Nebo je důležitější nikoliv věk ale prostě typ osobnosti a vrozené dispozice?

Odpovědět lze na dvou úrovních. Ano, třicetiletý člověk zvládá snadněji ztrátu zaměstnání než padesátiletý. Stejně ale platí i druhá rovina. Ano, některý typ osobnosti tuto situaci zvládne lépe, jiný hůře. Jsou lidé psychasteniční, s potížemi se přizpůsobit, kteří nesnášejí změny a mají nejraději, když všechno funguje. Jiní změní zaměstnání mrknutím oka.

Deprese se vyskytuje v některé ze svých podob až u třetiny seniorů a až u poloviny obyvatel domovů důchodců. Klesá s počtem let schopnost každého z nás se vyrovnat s krizovou situací?

Obecně ano, míra naší flexibility a přizpůsobivosti se od nějakého věku snižuje.

Se stářím bývají spojována i slova jako rezignace nebo ztráta ambicí. Nejsou to ale zároveň reakce, které svým způsobem člověka také chrání – a to v každém věku?

Velké ambice opravdu zvyšují míru rizika a samozřejmě i stresu. Nemít velké ambice může člověka chránit. Ale rezignovat? Rezignace bývá spojena s pocitem neúspěchu.

Nemůže mít i rezignace na člověka pozitivní vliv?

Řekněme to jinak. V každé životní etapě máme mít nějaké plány a cíle, ale ty mají být ve shodě s naším věkem a schopnostmi. Nesmíme ale rezignovat na pocit, že život má cenu, vzdát se partnerských vztahů nebo koníčků, to bychom už se dostali do oblasti depresí. Nebo ještě obecněji: spokojenost v životě spočívá v podstatě v poznání sama sebe a ve snaze tomu přizpůsobit svoje plány a tužby. Kdo to dokáže, může prožít spokojený život bez ohledu na úspěchy v kariéře. To, co je nám vnitřně dáno, se samozřejmě v průběhu života mění.

Mění se průběh terapie deprese, která vznikla z obdobných příčin – třeba při ztrátě zaměstnání – s věkem?

Na podobnou otázku se snadněji odpovídá v oblasti farmakologie. Víme, že některé léky, které mohou být velice účinné u mladých osob, nelze ve stejných dávkách předepisovat osobám starším, jinak způsobíme řadu nežádoucích vedlejších účinků. Farmakologie deprese ve vyšším věku má nepochybně svoje specifika a pravidla. Jsou léky, které lze užívat bez problémů celý život a jiné, které ve vyšším věku nejsou vhodné. U psychoterapie je to složitější. Principy psychoterapie se nemění podle věku pacientů. Každá věková skupina má ale svoje specifika a to se projevuje ve vnitřních hodnotách lidí. Tomu musí být psychoterapeutické rozhodnutí přizpůsobeno. Technika nácviku autogenního tréninku bude probíhat u mladých i starých stejně. Dynamika skupinové psychoterapie ale bude ve vyšších věkových kategoriích jiná.

Lze se na nepříznivou událost – nebo na nějaké krizové období – předem připravit?

Do určité míry ano. Když člověk zvyšuje svoji hodnotu – vzdělává se, něco umí, má přátele a kamarády, pěstuje si zájmy a koníčky, má dobré rodinné zázemí. V kritické chvíli pak není sám, má se o koho a o co opřít, nachází pak snadněji útěchu.