Rozhovor s Prim. MUDr. Ivanem Tůmou, CSc.

Jste odborníkem na léčbu deprese, provázející někdy diabetes mellitus, známý běžně spíše jako „cukrovka“. Jaký bývá vztah mezi depresí a cukrovkou?

Z biologického hlediska se deprese a cukrovka setkávají na několika úrovních. Zřejmě nejvýznamnější je úroveň endokrinních a mozkových změn. Patří mezi ně především snížená hladina některých látek, které přenášejí signál mezi nervovými buňkami, ale také zvýšení hladiny některých dalších hormonů – glukokortikosteroidů, růstového hormonu a glukagonu – tyto hormony snižují účinek inzulinu. Spojení mezi depresí a cukrovkou může být rovněž zprostředkováno prozánětlivými cytokiny – látkami, které vznikají v buňkách imunitního systému a podporují zánětlivou reakci organizmu. Při depresi, stejně jako při cukrovce, jsou hladiny těchto látek vyšší.
Mnoho studií prokázalo, že stres může urychlit nástup nebo zhoršení onemocnění cukrovkou. Mnoho pacientů s cukrovkou prošlo před vypuknutím choroby stresovými situacemi jako jsou horečnatá onemocnění, nehody, komplikované těhotenství nebo různé sociální problémy. Ke zhoršení cukrovky může dojít i po chirurgické operaci. Zdá se, že stresové situace zvyšují energetické nároky organismu a tak nepřímo snižují množství inzulinu.
Mezi rizikové sociální faktory vzniku deprese patří rozvod, ovdovění a další tragické životní zkušenosti, ztráta matky před 11. rokem života, fyzické a sexuální zneužívání v dětství, užívání návykových látek, sociální izolace.
Depresivní porucha ale může vzniknout i bez psychologicky jasného spouštěcího mechanizmu. Často však manifestace i průběh depresivní poruchy souvisí s životními problémy nemocného. Oproti depresivní adaptační poruše (reakci na zátěž) je nepřiměřeně intenzivní a dlouhá.

Jak deprese ovlivňuje stav a průběh cukrovky?

Depresivní, cukrovkou nemocný člověk se sám považuje za více tělesně nemocného než stejně nemocný člověk bez deprese. Vyhledává proto častěji lékařské služby, zůstává déle v lůžkové péči a je častěji vyšetřován pomocnými a laboratorními metodami. Častěji mu jsou podávány vyšší dávky léků a tím se zvyšuje riziko výskytu nežádoucích vedlejších účinků a lékových interakcí. Deprese také prohlubuje funkční postižení a zhoršuje spolupráci pacienta při léčbě.

Jaké faktory mohou mít vliv na vznik deprese při cukrovce?

Je jich několik. Na prvním místě je předchozí historie deprese. K vzniku deprese přispívá ale i náhlé zhoršení diabetu nebo rostoucí zdravotní komplikace. Roli může hrát i stres při chirurgických výkonech, chronická bolest při diabetických neuropatiích a progresivně se zhoršující fyzický stav.

Cukrovka je částečně civilizační chorobou. Počet nemocných u nás přesáhl čtvrt milionu a neustále roste, na léčbu připadá přibližně desetina všech výdajů ve zdravotnictví. Zvětšuje se i množství lidí postižených depresí související s cukrovkou?

Celoživotní riziko depresivní poruchy je 15%. U nemocných, kteří trpí tělesnými nemocemi je výskyt depresivní poruchy větší. Při onemocnění cukrovkou je riziko onemocnění depresivní poruchou přibližně dvakrát vyšší než v běžné populaci, nezávisle na typu cukrovky nebo na metodě hodnocení depresivních příznaků. Depresí trpí přibližně 30% nemocných s cukrovkou, 28% žen s cukrovkou a 18% mužů s cukrovkou – převaha žen s depresí je obdobná jako v nediabetické populaci. Dr. Hrachovinová a spolupracovníci v roce 2001 zjistili pomocí subjektivního dotazníku, že ve skupině 213 nemocných s cukrovkou jich čtvrtina odpověděla způsobem, který lze interpretovat jako příznaky klinické deprese. Se zvyšujícím se počtem osob trpících cukrovkou se samozřejmě zvyšuje počet lidí, kteří při onemocnění cukrovkou trpí také depresí.

Cukrovka se vyskytuje ve dvou základních podobách. Je to diabetes mellitus typu I – většinou vrozený nedostatek inzulinu, projevující se už v dětství a dospívání. Diabetes mellitus typu II – vzniká naproti tomu většinou po čtyřicítce díky vrozené náchylnosti, nadváze, nedostatku pohybu a stresu. U kterého typu cukrovky se deprese projevuje častěji?

Deprese je rizikovým faktorem pro vznik cukrovky II. typu. Rozvoj depresivní poruchy často předchází vznik cukrovky II. typu o mnoho let. Studie v Japonsku a v USA prokázaly, že nejvýznamnějšími rizikovými faktory pro rozvoj cukrovky II. typu jsou obezita a právě deprese. Zdá se tedy, že u cukrovky II. typu není deprese jen druhotnou emoční reakcí na chronické a komplikované tělesné onemocnění, ale že se jedná o nezávislý rizikový faktor, který může hrát důležitou roli i při vzniku choroby. U cukrovky I. typu se může deprese objevit v průběhu onemocnění. V obou případech může zhoršovat spolupráci nemocného při léčbě a vyvolat další diabetické komplikace.

Jak se před depresí, doprovázející cukrovku bránit?

Při prevenci deprese, doprovázející cukrovku je na rozdíl od prevence samotné deprese důležité stabilizovat také metabolismus cukrů, tedy stabilizovat samotnou cukrovku. Spolupráce nemocného s lékaři při léčbě obou nemocí je důležitá. Dobře léčená cukrovka nemusí vést k cévním, kardiovaskulárním, očním a jiným komplikacím, které ve svých důsledcích mohou zhoršovat stav nálady. Dobře léčená deprese chrání pacienta před návratem další epizody deprese. Obecně platí, že by se lidé ohrožení depresí neměli vystavovat stresu, kterému se lze vyhnout. Měli by se naučit vyvažovat pracovní zátěž odpočinkem – nejlépe aktivním. Vhodná je tělesná aktivita, které je nemocný ve svém věku i při zdravotních omezeních schopen. Rekreační sport přináší nejen duševní pohodu, ale může být účinnou prevencí poruchy nálady. K ochraně před depresí v každém případě přispívají i harmonické mezilidské vztahy. Nutno však dodat, že depresivní epizoda se u disponovaného člověka někdy objeví neočekávaně i v době naprosté pohody.

Deprese bývá někdy doprovodnou chorobou při onkologickém onemocnění, při nemocech krevního oběhu, mozkových příhodách nebo onemocnění ledvin. Příčina poruchy nálady je v těchto případech zdánlivě snadno pojmenovatelná, souvisí s ohrožením života a vidinou smrti. Dojde k jejímu automatickému vymizení v případě prudkého zlepšení zdravotního stavu pacienta nebo je třeba ji léčit klasickým způsobem – tedy antidepresivy a psychoterapií?

Je nutno rozlišovat depresi jako reakci na stres, na zátěž a depresi jako nemoc (depresivní porucha). Depresivní porucha jak svou intenzitou, tak trváním obvykle překračuje míru psychologicky pochopitelné reakce na zátěž. Depresivní poruchu středního a těžkého stupně je nutno vždy léčit antidepresivy. U mírných depresí někdy stačí cílená psychoterapie. Zlepšení tělesného zdravotního stavu mívá výrazně pozitivní vliv na reaktivní depresi. Naopak depresivní porucha, zvláště je-li těžká, nebývá zlepšením tělesného stavu příliš ovlivněna.

Liší se příznaky deprese, získané v důsledku jiného vážného onemocnění, od příznaků klasické deprese? Dochází v těchto případech i k těžkým depresím, paralyzujícím činnost člověka, nebo jejich hloubka není tak velká?

Depresivní porucha mívá svůj typický průběh a příznaky. Klinický obraz depresivní poruchy nezávisí na tom, zda vznikla souběžně s tělesným onemocněním nebo u tělesně zdravého člověka. Depresivní porucha při cukrovce může probíhat i formou velmi těžké deprese, která vede k nutnosti hospitalizace na psychiatrickém oddělení.

Je třeba léčit souběžně vážné onemocnění i depresi?

Z biologické a psychosociální provázanosti deprese a onemocnění cukrovkou vyplývá, že nejúčinnější je komplexní léčba obou závažných poruch.

Je třeba při léčení deprese, vázané na jinou chorobu, používat klasických psychoterapeutických metod jako je kognitivně behaviorální terapie? Deprese v těchto případech přece nebývá výsledkem nevíry v sebe nebo neschopnosti si zorganizovat vlastní čas, má „objektivní“ příčinu. Nebývá zvláště u nevyléčitelných případů východiskem i smíření se s daným stavem (a někdy s nevyhnutelnosti smrti)?

Z psychologických prostředků je důležitá psychoedukace nemocného i jeho rodiny. Psychoedukace spočívá ve vysvětlení podstaty poruchy, jejího průběhu a plánované léčby. Časově limitovaná psychoterapeutická podpora by měla být soustředěna na současné problémy a na pomoc při řešení zatěžujících životních událostí. V léčbě deprese a pro prevenci jejího návratu mohou být užitečné některé metody systematické psychoterapie (například kognitivně behaviorální terapie nebo interpersonální terapie). K této léčbě je však nutno vyhledat pomoc kvalifikovaného psychoterapeuta.

Co byste tedy řekl na závěr?

Pro pacienta je velmi důležitá určitá pohoda v jeho okolí. Stojí za to usilovat o minimalizaci dopadu deprese. Pacient i jeho rodinní příslušníci by měli dbát na několik základních zásad:

Nemocný by neměl být vystavován stresu, kterému se lze vyhnout.
Nemocný by při zlepšování nálady neměl na sebe klást neúměrné nároky.
Deprese je běžné a ve většině případů dobře léčitelné onemocnění.
Deprese neznamená lenost nebo slabost.
Deprese může vést k sebevražedným myšlenkám – mluvte o nich mezi sebou
i s lékařem.
Plánujte krátké aktivity, které mohou nemocnému přinášet potěšení a zvyšovat jeho sebevědomí.
Deprese může vyvolávat nebo zhoršovat tělesné obtíže.
Nemocný by měl při depresi odložit všechna důležitá osobní a pracovní rozhodování.Depresivní porucha je onemocnění závažné, s vysokým rizikem ohrožení života sebevražedným jednáním a spojené s nesmírným duševním utrpením nemocného. Při správné diagnostice a včasné léčbě může být pomoc nemocnému velmi efektivní. Deprese je rizikovým faktorem pro vznik diabetes mellitus II. typu, a často se vyskytuje také u nemocných s diabetes mellitus I. typu. Může zhoršovat spolupráci nemocného při léčbě cukrovky a zhoršuje některé diabetické komplikace, zesiluje bolest a zvýrazňuje tělesné potíže při cukrovce. Komplexní péče o depresivního nemocného spočívá ve spojení farmakoterapie, podpůrné nebo systematické psychoterapie a psychoedukace.