Rozhovor s MUDr. Evou Kitzlerovou Ph.D.
Deprese – Kardiologická onemocnění

Co všechno zahrnujeme pod pojem kardiovaskulární choroby?

• Jedná se o celou řadu chorobných stavů, které se rozvíjejí vesměs v důsledku cévní aterosklerózy, tedy kornatění tepen. Patří mezi ně ischemická choroba srdeční, akutní infarkt myokardu, chlopenní srdeční vady, onemocnění cév dolních končetin, srdeční arytmie, vysoký krevní tlak a cévní mozkové příhody.

K hlavním rizikovým faktorům při vzniku onemocnění srdce a cév se dlouho řadil vysoký krevní tlak, kouření, vysoká hladina tuků v krvi a cukrovka. Nyní k nim přibyla depresivní porucha. Proč?

• Depresivní porucha může působit na srdce a cévy podobným způsobem jako „tradiční rizikové faktory”. Vyvolává změny v krevním oběhu, v imunitním systému, ovlivňuje srážlivost krevních destiček a citlivost buněk vůči inzulinu a podobně. Deprese přispívá ke vzniku kardiovaskulárního onemocnění i v případě, že se „tradiční rizikové faktory“ nevyskytují.

Objevuje se depresivní porucha u všech kardiovaskulárních chorob?

• Na tuto otázku neexistuje jednoznačná odpověď. Dosavadní studie zatím sledovaly pouze některé formy ischemické choroby srdeční, infarktu myokardu a cévních mozkových příhod. Obecně lze říci, že výskyt deprese je po akutním infarktu myokardu i po náhlých cévních mozkových příhodách zhruba stejný. Deprese se projevuje ve 20 až 40%. U infarktu myokardu se projevuje největší výskyt depresivních poruch za 6 měsíců po onemocnění. U dalších srdečních a cévních onemocnění výzkum teprve probíhá. Sama jsem se podílela na výzkumu týkajícím se hodnocení psychopatologie u nemocných trpících specifickou formou srdeční arytmie. Podobné studie se ještě neobjevily ani v zahraničí. Výsledky jsou potěšitelné. Zvýšený výskyt úzkostně depresivní symptomatiky nebyl u srdeční arytmie potvrzen. Je to jen první „vlaštovka“, v budoucnu bude jistě třeba provést další studie k definitivnímu potvrzení nebo vyvrácení našich výsledků.

Choroby srdce a cév a deprese mohou mít řadu společných příčin. Velkou roli při jejich vzniku hraje stres. Uveďme jediný příklad. Ztráta zaměstnání ve vyšším věku zvyšuje riziko vzniku infarktu, tvrdí americká studie zachycující zkušenosti 12 tisíc lidí. Ztráta zaměstnání u starších lidí vyvolává i depresi. Existují další společné rizikové faktory?

• Vzájemný vztah mezi depresivní poruchou a kardiovaskulárními chorobami je oboustranný. Deprese může být příčinou i následkem tělesného onemocnění. Přítomnost depresivních symptomů zvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárních chorob 1,5-2krát. Na druhou stranu jsou kardiovaskulární onemocnění velmi často doprovázena depresivními poruchami, ať už ve formě prvních depresivních epizod nebo zhoršení již v minulosti existujících depresivních stavů.
• Přesný mechanismus je dosud nejasný. Nevíme, zda deprese přímo ovlivňuje srdce a cévy nebo zda se na jejich stavu podepisují průvodní jevy deprese: nevhodná strava, nedostatek spánku, malá péče o vlastní zdraví, nedostatek fyzické aktivity a nepravidelné užívání léků. Nejpravděpodobnější je kombinace faktorů biologických (např. změna funkce žláz s vnitřní sekrecí, zvýšená srážlivost krevních destiček a nerovnováha vegetativního nervového systému) a tzv. faktorů behaviorálních zahrnujících víceméně pasivní až sebepoškozující způsob chování s negativním vlivem na kvalitu života. Míra stresu má prokazatelně vliv nejen na rozvoj deprese, ale i na její závažnost. Na počátku vzniku depresivní epizody lze často identifikovat řadu nepříznivých životních událostí.

Depresivní porucha a úzkost znamenají zvýšené riziko pro naše srdce a cévy. U nemocných trpících depresemi je situace jasná: je třeba ji léčit. Co však dělat s úzkostnými stavy nebo třeba jen s pocitem přehnané odpovědnosti nebo neustálých obav? Existuje hranice, za kterou se z osobnostní charakteristiky stává již rizikový faktor pro vznik kardiovaskulárních chorob?

• Lékař by měl mít u kardiologicky nemocných stále na paměti možnost výskytu depresivní poruchy. Přestože na toto téma probíhají četná školení, semináře a přednášky, příznaky deprese jsou stále poměrně často považovány za přirozenou reakci na vážné somatické onemocnění. Přitom data ze studií jsou jasná a varovná. Opakovaně bylo prokázáno, že riziko náhlé srdeční smrti je u depresivních nemocných během prvního roku po infarktu myokardu výrazně zvýšeno. Uvedla jsem již, že výskyt depresivní poruchy po proběhlém infarktu myokardu s časem stoupá a maxima dosahuje po 6 měsících od této události. Je tedy zřejmé, že čím dříve jsou nasazena antidepresiva, tím lépe.
• Až u poloviny případů se depresivní porucha vyskytuje společně s úzkostí. „Čistá” deprese je v poslední době velice vzácná. „Úzkostnost, pocity přehnané odpovědnosti” jako povahové rysy se mohou časem změnit v úzkost patologickou. Pokud tato úzkost dosáhne určitého stupně intenzity přestává se jednat o pouhý povahový rys, ale jde o úzkostnou poruchu, která představuje stejný rizikový faktor pro rozvoj kardiovaskulárních chorob jako deprese. Úzkostné poruchy jsou naštěstí méně nebezpečné.

Infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda mohou ohrozit život pacienta nebo jej zásadním způsobem změnit. Člověk může přijít o práci nebo se musí vzdát kariéry či koníčků, změnit životní styl a zvyknout si na skutečnost, že nic už nebude stejné jako dřív. Depresivní porucha je v podobné situaci přirozenou součástí adaptačního procesu: nemocný si uvědomí novou skutečnost. Souvisí nějak míra depresivity se závažností kardiologického onemocnění?

• Choroby kardiologické i choroby psychiatrické jsou onemocnění chronická, více méně celoživotní. Přinášejí některá omezení, a vyžadují tak opravdu adaptaci nemocných na nové životní podmínky. Pokud je deprese včas zaléčena antidepresivy, pacienti mohou být stabilizováni, aniž by se u nich projevovaly příznaky choroby a nezmění se ani kvalita jejich života. Je známo, že depresivní porucha zvyšuje riziko úmrtnosti na kardiovaskulární choroby, a to přímo úměrně se stupněm její závažnosti. U nemocných trpících středně těžkou až těžkou depresivní epizodou je riziko úmrtnosti zhruba dvakrát větší než u nemocných trpících mírnou depresivní epizodou.

Depresivní porucha se při onemocněních srdce a cév může projevit z mnoha různých příčin, může být příčinou i následkem. Lze ji léčit stejným způsobem? Léky či psychoterapií?

• Pokud se porucha nálady vyskytne poprvé v životě v souvislosti např. S infarktem myokardu, hovoříme o organické depresivní poruše. Vyvolá-li kardiovaskulární onemocnění depresivní obtíže u člověka, který už někdy depresi prodělal nebo se pro ni léčí, jde o exacerbaci, tedy o zhoršení již existující periodické depresivní poruchy. Léčba je v obou případech stejná a většinou spočívá v kombinaci podávání antidepresiv a psychoterapie.
• Některá antidepresiva mají nežádoucí účinky týkající se srdce a cév. Nebylo by lepší nemocné trpící kardiovaskulárním onemocněním podobnými léky vůbec neléčit? Některé depresivní epozidy přece odezní i spontánně.
• Pokud se deprese objeví, je nutné ji léčit už proto, že riziko výskytu opakovaných depresivních epizod je vysoké. Musíme ale důsledně dbát na výběr léku. Existuje skutečně skupina starších antidepresiv (tzv. tricyklická antidepresiva), u kterých řada studií potvrzuje nežádoucí kardiovaskulární účinky a proto se jejich užití u kardiaků nedoporučuje. V současné době jsou ovšem při terapii deprese užívána moderní antidepresiva typu SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), která jsou z hlediska vlivu na kardiovaskulární aparát bezpečná a dokonce se hovoří o jejich pozitivním vlivu na srážlivost krevních destiček. Teoreticky by tak mohly hrát úlohu i při prevenci kardiovaskulárních příhod.

Změna životosprávy u nemocných trpících kardiovaskulárními chorobami bývá obtížná zejména pro osoby s nízkým příjmem nebo stresující rodinnou situací. Právě u nich je ale důležité bojovat proti negativním emocím, jako jsou smutek, agresivita nebo zlost. Nepodceňují ale často právě internisté psychický stav pacienta?

• Díky vzrůstající osvětě lékařů se v poslední době situace v diagnostice depresivních poruch zlepšila. Přesto jsou nedávno publikovaná epidemiologická data ze zemí Evropské unie varovná. Příčinou více než 90% sebevražd jsou duševní poruchy. Přitom 40% nemocných, kteří spáchali sebevraždu, bylo během předcházejícího měsíce ve styku s lékaři nejrůznějších specializací. Je to varovné číslo, protože právě tito lékaři mohou depresivní poruchu odhalit, včasně zaléčit a předejít tragickým následkům.

Jakou roli hraje při léčbě rodinné prostředí nebo třeba kamarádi?

• Konflikty v rodině, rozchod nebo dokonce ztráta životního partnera patří mezi významné zdroje stresu, které mohou při dlouhodobém trvání způsobit, že se člověk stává náchylnější ke vzniku depresivních epizod. Dobré rodinné zázemí hraje při léčbě důležitou roli.