Deprese u různých typů onemocnění

S kterými chorobami je deprese jako doprovodné onemocnění spojena nejčastěji?

Depresivní stavy jdou velmi často ruku v ruce s nějakou tělesnou nemocí. Profesí jsem gerontopsychiatr, tzn. že se zaobírám především psychickými poruchami staršího věku. Z chorob, které jsou pro tento věk typické a které bývají provázeny depresí v některé fázi onemocnění, je to např. demence. Uvádí se, že minimálně 60 procent – ale v praxi to bývá víc – pacientů trpících demencemi je někdy v průběhu nemoci zároveň depresivní. Deprese provází také všechny bolestivé stavy, zejména chronickou bolest. Je známo, že sama chronická bolest je schopna vyvolat depresivní reakci. Na druhou stanu, pokud pacient trpí bolestí, tak se i deprese léčí hůř. To jsou typické příklady, kdy se depresivní onemocnění rozvine až následně, aniž by bylo původně přítomno.

Známý je fakt, že deprese často provází Parkinsonovu chorobu, nemoci srdce…

… onemocnění pohybového aparátu, také některé neurologické choroby typu roztroušené sklerózy, závažnější endokrinní nemoci, jako jsou třeba poruchy štítné žlázy, ať už ve smyslu zvýšené nebo snížené funkce. Pochopitelně, že všechny chronicky probíhající nemoci jsou více provázeny depresí. U onkologických pacientů je samozřejmě výrazně zvýšený podíl deprese, a tam to bývá často problém, protože i postoj lékařů-nepsychiatrů nebo odborných pracovníků občas je: „Ten člověk má zkrátka onkologické onemocnění, proč by měl být veselý?“ Ale ono to tak skutečně není, deprese k tomu prostě nepatří, ta je něco navíc. A pokud se nám podaří pacienta zbavit deprese, tak lépe spolupracuje při léčbě, lépe onemocnění zvládá, má větší šanci na uzdravení.

To ovšem neznamená, že se deprese jako doprovodná choroba nemůže rozvinout
i u nemocí, které jsme nezmínili.

Samozřejmě. Klasické literární údaje říkají, že depresivní atakou, která zasluhuje pomoc, léčbu, onemocní zhruba každý desátý z nás. Tak to vypadá. Je jedno, zda je to reakce na cosi, co se událo v životě – nějaká nepříznivá událost nebo nezdar – či reakce na nemoc. Anebo jsou to deprese, z nichž u mnohých nedokážeme vyvolávající moment vůbec zjistit. I když pátráme, tak prostě nenajdeme nic, co by je mělo nastartovat, zavinit. Těch je celá řada.

Jak lze vůbec u vážně fyzicky nemocného pacienta odlišit depresi od smutku,
který je „normální“ reakcí na danou životní situaci?

Existuje tzv. „deprese všedního dne“, což je stav, který patří k životu. Každý z nás se někdy dozví něco nepříjemného, něco se mu nepodaří, setká se s něčím, co je stresující, depresivní. Opakuji: patří to k životu! Zrovna tak k němu patří okamžiky štěstí, radosti, a díky tomu je náš život pestrý. Pokud však porucha nálady trvá dlouho, omezuje člověka v jeho aktivitách, nedovolí mu vést takový život, jaký vedl předtím, než danou chorobou onemocněl, zasluhuje UŽ léčbu. Problém u depresí, které provázejí tělesná onemocnění – a to zejména u starších pacientů – je, že u nich se deprese často neprojeví tak plně, jako u mladých lidí, kteří skutečně přestanou fungovat, jsou smutní, uzavřou se, nejsou schopni normální činnosti, chodit do práce atd. Pacienti staršího věku si mnohdy na poruchu nálady vůbec nestěžují, oni i jejich okolí to berou ve smyslu „no tak, méně radosti prostě patří k vysokému věku, kdy člověka už něco omezuje“ apod. Typické pro tyto pacienty je, že oni se ani nezmiňují o tom, že by byli smutní, ale deprese se projeví tělesnými příznaky. Začnou si stěžovat na různé bolesti, obtíže centrované třeba do trávicího traktu nebo kardiovaskulárně, jsou vyšetřováni na různých ambulancích, točí jim EKG, strkají jim hadičky do břicha a vyšetřují je, a na nic se nepřijde. Nakonec někdo řekne: „Bude to psychické.“ Tak se dostanou do péče příslušného odborníka a léčbou tyto obtíže zpravidla zmizí jako mávnutím kouzelného proutku. Přitom ti lidé by sami sobě nepřiznali, že jejich obtíže nejsou tělesné. Že jsou psychické.

Jaký vliv má deprese na stav pacienta, který současně trpí tělesnou chorobou?

Zásadní. Je dostatečně prokázáno, že současná přítomnost deprese výrazně zhoršuje přímo prognózu přežití pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Ví se, že lidé, kteří prodělali infarkt myokardu, jsou až ve 25 procentech po půlroce depresivní, až v 50 procentech po roce. Pak to opět klesá. Podobné je to u pacientů, kteří prodělali mozkovou příhodu. Přesně v intervalu roku, který následuje, se mezi těmito lidmi prudce zvyšuje počet depresivních. Přitom to je přesně doba, kdy je šance, aby rehabilitovali, aby se jejich funkční stav zlepšil, aby přijali novou kvalitu života, která po takhle zásadní události nastává. Ti lidé kvůli tomu, že jsou depresivní, při rehabilitaci a při zvykání si na nový způsob života nespolupracují, nemají o to zájem, svůj zbylý funkční potenciál nedokážou rozvinout. Navíc je prokázáno, že např. u pacientů, kteří prodělali infarkt a jsou zároveň depresivní, se mnohonásobně zvyšuje riziko komplikací, včetně smrti. Nedepresivní člověk po infarktu má podstatně menší riziko úmrtí na náhlou srdeční příhodu, než-li pacient, který trpí depresí a zároveň ischemickou chorobou srdeční.

Nakolik je složitá léčba deprese u nemocí, které tato choroba doprovází nejčastěji,
a jakým způsobem se v těchto případech volí medikamenty?

Co se týče léčby deprese při současném chronickém onemocnění, máme v dnes paletu moderních antidepresiv, u nichž jsou, co se týče nežádoucích účinků, možností interakcí s nějakými chronicky užívanými léky, minimální rizika. Řada lidí nechce užívat antidepresiva nebo se brání užívání léků na zlepšení nálady, protože se bojí, že si na ně zvyknou, že se stanou závislými apod. Tak to není. Na antidepresiva se nedá vybudovat návyk, ani nemůže vzniknout tolerance, že by si na lék člověk zvykl, přestal mu zabírat a potřeboval by vyšší a vyšší dávky. Takové riziko hrozí třeba u léků na spaní nebo u těch, které potlačují úzkost typu bezodiazepinů – tam je opravdu třeba být opatrný. Ale antidepresiva, zejména ta moderní, jsou jsou dobře snášena. Řada pacientů má např. v úvodu léčby pocit, že neužívá vůbec nic, že to s nimi nic nedělá, protože tyto medikamenty prakticky nemají nežádoucí účinky. Léčba je u řady pacientů dlouhodobá a samozřejmě, že jsou určité druhy antidepresiv, po nichž třeba pacienti přiberou na váze. Ale ne vždycky to můžeme svést jenom na daný lék. Např. pacient, když je smutný nebo má poruchu nálady, nemá chuť k jídlu. V okamžiku, kdy se porucha nálady zlepší, zlepší se mu i chuť k jídlu. Pak skutečnost, že přibere na váze, přisuzuje antidepresivu. Přitom je to důsledek toho, že se mu zlepšila nálada, vrátila se mu jeho potěšení – a jídlo je potěšení, ať si říká kdo chce co chce.

Už jste se dotkl mýtů spojených s antidepresivy. Jaké jsou nejčastějí omyly spojené s léčbou deprese při současném tělesném onemocnění?

Zmínil jsem se o tom u onkologických chorob, kde existuje mýtus, že pacienti mají důvod ke smutku, mají důvod k poruše nálady. Pravdou to skutečně není, deprese je onemocnění samo o sobě, je to nemoc jako každá jiná. Už to je jeden z mýtů: lidé přijdou s depresivním onemocněním, léčí se s ním, uleví se jim, a najednou mají pocit, že už je jim dobře a že zbytečně pořád berou léky na náladu. Říkají, že už je brát nepotřebují, že tu chemii do těla nechtějí, a že to chtějí vysadit. Samozřejmě, ti lidé jsou svéprávní. Takže se často stane, že se ona nemoc vrátí. Podobný postoj třeba hypertonici nemají, že by se divili, proč mají pořád užívat antihypertenziva, když už mají tlak normální. Tlak mají normální proto, že berou léky. Podobné je to s náladou.
Lidé se většinou ptají, jak dlouho se budou z psychické nemoci léčit. Co se týče názorů odborných společností, nejsou doporučení zcela jednotná, ale panuje, dohoda, že u nekomplikované deprese v produktivním věku, kde se nevyskytuje rodinná zátěž – např. maminka netrpěla závažnou depresí nebo jinou psychickou poruchou, nikdo z příbuzných nespáchal sebevraždu apod. – by léčba měla trvat minimálně tři měsíce poté, co je člověku úplně dobře. Pak se můžeme pokusit léky vysadit. To je ideální případ. Pokud najdeme nějaké předchorobí, deprese se objeví opakovaně, existuje nějaká závislost, na lécích, na alkoholu, výrazná rodinná zátěž, pak se udává, že léčba by měla být dlouhodobá. Jako limit se uvádí jeden rok poté, co člověku úplně dobře. Jsou ovšem případy, kdy říkáme, že léčba by měla být „vyloženě dlouhodobá“. V podstatě to bereme tak, že by měla být doživotní. To se týká pacientů, kteří mají opakované těžké depresivní fáze, sebevražedné pokusy a mezi indikace této dlouhodobé antidepresivní léčby patří i první projev deprese po šedesátém pátém roce věku. Tehdy by léčba skutečně měla trvat dlouho, řadu měsíců, let. Faktem je, že často lze později dávky léků podstatně snížit, udržovací léčba je na minimálních ještě účinných dávkách antidepresiv. Pacienty to zpravidla nijak neobtěžuje, je to zkrátka nějaká tabletka, kterou užívají.

Co by měla vědět rodina fyzicky nemocného člověka, co by měla předvídat, na co dávat pozor?

Rozhodně to, že každé onemocnění zahrnuje celou bytost. Tzn. že má-li někdo nemocnou nohu, neznamená to, že se to neprojevuje na jeho celkovém stavu. Měli by sledovat průběhy nálad pacienta, zajímat se o to, zda se nějak zásadně změnil jeho životní stereotyp, zda má problémy se spaním, jestli se věnuje věcem, kterým se věnoval dříve. Samozřejmě do té míry, do jaké mu jeho nemoc dovolí. Důležité je, zda opustil koníčky z důvodu nemoci, anebo zda je prostě opustil. To jsou varovné signály. Jak to vypadá s jeho jídlem? Neomezil zbytečně kontakty s okolím? Např. předtím pravidelně chodil za kamarády, popovídat si do parku atd., a najednou, aniž by pro to byl vlastně důvod, přestane. Někdy může být varovným momentem – a vídáme to zejména u mužů ve starším věku – náhlé zvýšené pití alkoholu. Člověk, který alkohol konzumoval vždycky střídmě nebo společensky, začne najednou vyhledávat příležitosti k pití. I to může být varovný moment.

Skutečnost, že je člověk vážně nemocný, tedy rozhodně neznamená, že musí automaticky trpět dlouhodobým smutkem…

…onkologové říkají: „Neztrácej humor, i když máš tumor!“ Netýká se to samozřejmě jenom onkologických pacientů.