ROZHOVOR S MUDR. JAROSLAVOU SKOPOVOU

Při léčbě deprese či úzkosti se lidé setkají s pojmy antidepresiva, anxiolytika nebo antipsychotika. V jakých případech se která skupina léků používá?

Pokud člověk přichází s depresí nebo úzkostí, musí lékař především zjistit, o jaký stav se jedná. Zejména deprese je laiky velmi často používaný pojem – i v případech, kdy o depresi vůbec nejde. Netrvá-li daný stav více než dva tři týdny a příznaky se nezhoršují, jde-li o reakci na nějakou konkrétní psychologicky srozumitelnou událost, tak ještě nemluvíme o depresi jako nemoci. Je přirozené, že normálně emočně vybavený člověk bude reagovat smutkem na úmrtí blízké osoby, nějakou tragédii apod. Tehdy se antidepresiva nedávají – zármutek, truchlení není nemoc – až později, když potíže neustupují nebo se naopak zhoršují. Pak mluvíme o depresivní reakci. Je to v podstatě jeden z mála případů, kdy lze doporučit anxiolytika, víme-li, že jejich podávání bude krátkodobé, zpravidla ne delší než tři týdny a že je pacient bude schopen vysadit. Anxiolytika jsou totiž skutečně návyková. Jsou to ony známé benzodiazepiny, mezi které patří např. Diazepam, Neurol, Xanax, Rivotril, Lexaurin. Lidé se s nimi už určitě setkali, protože se velmi často objevují na receptech praktických i jiných lékařů. Pacient přijde třeba se somatizovanými psychickými problémy, lékař neshledá žádný závažný nález, usoudí, že jde o psychogenní problém. Pak mnohdy ordinuje tyto léky. Potíž je v tom, že anxiolytika pouze po dobu svého působení zklidní úzkost, některá přímo sedují, ale nijak neléčí. Čili pokud pacient nedělá nic se svým základním psychickým problémem a bere jenom benzodiazepiny, je na nejlepší cestě, jak se dostat do závislosti. Poruchu neřeší, časem se vyvíjí tolerance, zvyšuje tedy dávky, a to je špatné. V případě, že diagnostikujeme depresi, tzn. nemoc, okamžitě ordinujeme antidepresiva. Je-li silně vyjádřena úzkost, nespavost, můžeme pacientovi v počátku léčby ulevit benzodiazepinem, anxiolytikem nebo hypnotikem. Pouze na nezbytně nutnou krátkou dobu, do nástupu účinku antidepresiva. Hned na začátku člověka poučíme, že ta jsou hlavním lékem, který je potřeba užívat, a benzodiazepiny jsou jen dočasné. Pakliže příznaky nejsou těžké, jde třeba o lehkou depresivní fázi, tak se pacienta spíše snažíme motivovat k trpělivosti a tento druh léků vůbec nezačínáme dávat.

Z vaší odpovědi vyplývá paradox: anxiolytika berou lidé často a s důvěrou, ale antidepresiv se bojí. Mnozí mají pocit, že „jakmile to jednou začnu brát, už s tím neskončím, je to návykové, mění to osobnost“ atd. Paradoxně je to obráceně.

To je pravda. Přesně, jak říkáte, existuje spousta mýtů o antidepresivech, které jsou někdy úplně iracionální. Já se nejčastěji setkávám s tím, že „je to chemie“. Snažím se lidem vysvětlit, že všechny naše emoce a to, co se v mozku děje, je vlastně chemie. Jemná biochemie, jejíž poruchu antidepresiva upravují, ale nemění osobnost. Antidepresiva nejsou návyková. Dnes dokonce odpadlo i to, co platilo dřív, kdy tyto léky měly řadu nepříjemných vedlejších účinků včetně tlumení. Takže není třeba se antidepresiv bát. Strach pacientů pramení zřejmě také z toho, že bohužel ještě i v dnešní době je použití anxiolytik a hypnotik tolik rozšířené. A to přesto, že se v osvětě snažíme opravdu hodně na rizika poukazovat. Stejně tak na seminářích pro lékaře jiných oborů. Jsem přesvědčena, že internisté, kardiologové a jiní specialisté také mají ve své odborné literatuře informace o použití antidepresiv u některých onemocnění, která léčí. Řekněme např., že máme před sebou člověka trpícího hypertenzí. Ta – stejně jako některé další nemoci – patří mezi tzv. psychosomatická onemocnění. Často se setkávám s tím, že pacient má např. dvoj- trojkombinaci antihypertenziv, léků používaných v léčbě vysokého krevního tlaku, a stále nemá tlak v pořádku. To je jeden z příkladů, kdy nasazením antidepresiva mnohdy můžeme tlak normalizovat. Potom lze redukovat i antihypertenzní léčbu.
Ale pacienti už přece jenom častěji říkávají: „Já se toho bojím, ano, už jsem o tom riziku slyšel.“ A nejenom, že si o nebezpečí návyku někde přečetli, ale vidí i příklady kolem sebe, třeba své známé. Mnohdy slýchám např.: „Já to hypnotikum nechci, protože mám přítelkyni, která to brala, a dopadla moc špatně. Stala se závislou a musela být hospitalizována.“ Když jim vysvětlím, že by bylo možná lepší počkat, až nastoupí účinek antidepresiva, případně aby si to vzali jenom v nejnutnějším případě, často sami řeknou: „Tak já to vydržím. Já to tedy ani nechci.“ Ale bohužel, existují ony špatné preskripční návyky, a tak někteří lékaři stále ještě riziko návyku a závislosti podceňují.

Mohou anxiolytika působit problémy při řízení vozidel?

Určitě. Anxiolytika různou měrou tlumí. Mám postřeh z praxe: když mi někdo řekne, že si vezme Lexaurin nebo Xanax a potom vůbec není unavený, ale naopak ho to nějak nakopne, tak vím přesně, že ten člověk je rizikový typ. Obvyklé je, že pokud si bez úzkosti vezmete benzodiazepin, anxiolytikum, budete unavená, utlumená. Protože vás to zbaví základního zdravého „provozního“ napětí, které je nutné k tomu, abychom se soustředili, podali výkon atd. Čím více ten lék potřebujete, čím masivněji máte v sobě úzkost, tím méně vás tlumí – je tam nepřímá úměra. Kdybych vám teď, když jste v pohodě, dala do žíly pět miligramů Diazepamu, bude se vám chtít spát. Když budete úzkostná, rozrušená, tak se uklidníte. Problém je v tom, že podle toho, jak pacientům obvodní lékař předpisy na anxiolytikum vydává, lidé si celkem racionálně myslí, že ho můžou zobat jako lentilky. Pak se skutečně může stát, že si vigilitu, bdělost, velmi sníží. Někteří mají ve zvyku nosit léky v kabelce, v saku a pak stačí, aby je někdo rozzlobil, s někým se pohádali a – spolknou si tabletku. To je škodlivé užívání. Může dojít k výrazné sedaci a je to nebezpečné. A velice je to nebezpečné v interakci s alkoholem.

Největší hrozbou anxiolytik je tedy závislost. Mají nějaké vedlejší účinky?

Zmíněný individuálně různě vyjádřený sedativní účinek, nebezpečnou interakci s alkoholem, poruchy paměti, a lidé, kteří berou systematicky vyšší dávky anxiolytik, mohou mít při jejich náhlém vysazení výrazné odvykací příznaky, včetně nejzávažnějších, např. epileptického záchvatu.

Řekla jste, že u antidepresiv riziko návykovosti není. Jak je to s vedlejšími účinky?

Většina moderních antidepresiv je velmi dobře snášena. Samozřejmě, i když většina pacientů má perfektní toleranci a nemají žádné vedlejší účinky, u někoho mírné mohou být – zejména na začátku léčby. Je opravdu málo pacientů, kteří moderní antidepresiva nesnášejí. Obecně lze říct, že s těmito léky lze zpravidla plnohodnotně žít, pracovat, i řídit auta.

Lze už v současnosti vždy najít takové antidepresivum, které danému člověku bude vyhovovat?

Ano, máme výběr a na našem trhu je prakticky všechno.

Mluvíme-li o návykovosti u psychofarmak, měli bychom zmínit také hypnotika.

Hypnotikum je lék určený k navození, udržení spánku. Platí u něj to samé, co u anxiolytika: neměl by se stát samozřejmou, pravidelnou medikací po měsíce nebo dokonce roky. V minulosti jsme měli k dispozici více hypnotik, která také patřila do skupiny benzodiazepinů – známý Rohypnol, Nitrazepam. Tyto medikamenty byly návykové a postupně byly staženy z trhu. Rohypnol byl navíc zneužíván toxikomany, zejména těmi, kteří byli závislí na pervitinu a měli velmi nepříjemné stavy při doznívání účinku této látky. Benzodiazepinová hypnotika se tedy až na výjimky přestala používat. Poté na trh přišla tzv. zet-hypnotika: zolpidem a zopiclon. Zolpidem je znám např. pod názvy Hypnogen, Stilnox, Zolsana a dalšími, tyto léky už vyrábí mnoho generických firem. Zpočátku zejména neurologové věřili, že to bude ideální hypnotikum, protože nepotlačuje důležité REM fáze spánku. Bohužel, praxe ukázala, že je návykové. A proto opět postupujeme velmi obezřetně. Americká FDA dokonce doporučuje lékařům, aby instruovali pacienty, že tyto léky jsou nebezpečné a že je užívají na vlastní riziko. U nás se pořád hodně předepisují a je potřeba upozorňovat na nebezpečí s nimi spojené. Já se nezabývám speciálně problematikou závislostí, přesto i do mé ordinace přichází mnoho těžce závislých pacientů. U některých se podaří zvládnout problém nasazením bezpečných léků k zajištění spánku s velmi pozvolným, pomalým vysazováním hypnotika. U někoho je ale nezbytná hospitalizace a odvykací léčba.

Jak lze řešit nespavost bezpečnou cestou?

Musíme rozlišovat, o jakou nespavost jde. Může být jedním z příznaků některých psychických poruch – nejčastěji úzkostné poruchy, deprese. Pak je samozřejmě primární léčba základního onemocnění a jakmile je zkompenzujeme, upraví se i spánek.
Dále existuje tzv. primární neorganická nespavost, což je zvláštní kategorie, kde neprokážeme žádnou zřetelnou příčinu. Můžeme tam třeba tušit účast nějakých psychologických vlivů, které ovšem nejsou takového rázu, že by vedly k rozvoji psychopatologických příznaků. Člověk trpí „jenom“ nespavostí. Zde je vhodné doporučit melatonin, zejména ve vyšších věkových skupinách. Víme, že k útlumu sekrece našeho vlastního melatoninu dochází pozvolna už po třicítce, čtyřicítce. V pozdějším věku je tento útlum zcela markantní, takže je dobré zkusit tuto bezpečnou cestu.
Samozřejmě existuje nespavost, která má nějakou organickou příčinu. Dušný pacient, astmatik, bude špatně spát, stejně jako kardiak, kterému selhává srdce, má plicní otok. Rovněž člověk s chronickou bolestí velmi často trpí nespavostí. V těchto případech je základní léčit to, co nespavost vyvolává, a obáváme-li se, že potřeba medikace bude dlouhodobější, dáváme bezpečné, nenávykové léky.
Jiný případ je pacient, který reaguje na něco velmi nepříjemného, tragického. Pokud vím, že ten člověk je docela vyrovnaná osobnost, že netrpí dlouhodobějšími psychickými obtížemi nebo nějakou závislostí, můžu si dovolit mu klidně na několik dní ulevit takovými léky, jejichž dlouhodobé podávání není vhodné. Tady bych naopak dělala chybu, kdybych mu anxiolytikum a hypnotikum na krátkou dobu nenabídla. Tím ho vlastně chráním, aby se nevyčerpal, aby se vyspal a měl tak dobrou šanci se adaptovat.

Antidepresiva jsou tedy bezpečná, naopak nebezpečné jsou rychle účinkující, tlumící anxiolytika a hypnotika. Co by měl laik vědět, když slyší výraz antipsychotika?

Antipsychotika jsou léky primárně určené k léčbě závažných psychických poruch, především schizofrenie. Samozřejmě tak, jak pokračuje farmakologický vývoj, je snaha nalézt antipsychotika, která by měla minimum nebo pokud možno žádné vedlejší vlivy při vynikající účinnosti. U schizofreniků je důležité, aby vůbec spolupracovali a byli ochotni léky užívat. Samozřejmě, čím lépe budou lék snášet, tím budou ochotnější. Když jejich lék bude mít spoustu nepříjemných vedlejších účinků, budou mít tendenci léky neužívat, zejména když ani nemají moc dobrý náhled na svou nemoc. Máme k dispozici nová atypická antipsychotika, která mnohdy nepředčí v účinnosti ta stará, ale výrazně lépe se snášejí, některá vynikajícím způsobem. Jelikož jsou natolik bezpečná, hledá se pro ně uplatnění i jinde. Někdy je tedy používáme také jako doplněk k augmentaci, k potenciaci účinku antidepresiva. U některých osobnostních poruch slouží jako bezpečná nenávyková léčba. V takových případech může mít jejich využití opravdu dobrý efekt, zatímco předpis anxiolytika, hypnotika vhodný není, ze všech již uvedených důvodů.
Ještě bych ale chtěla připomenout: mluvíme stále o lécích, což by mohlo být zavádějící v tom smyslu, že nic jiného v léčbě psychických poruch není důležité. Takže pro úplnost připomínám, že farmakoterapie je pouze jednou ze všech našich terapeutických možností. A léčba psychických poruch musí být komplexní.