ROZHOVOR S MUDR. JIŘÍM KONRÁDEM

STÁŘÍ A DEPRESE

Stáří, nazývané někdy poeticky “podzimem života”, s sebou přináší řadu změn. Člověk odchází z pracovního prostředí a stává se důchodcem, o slovo se hlásí nemoci, přichází o své nejbližší i kamarády. To vše přináší smutek a neradostné myšlenky. Nakolik roste ve stáří také riziko deprese?

Deprese se ve stáří vyskytuje častěji než ve středním věku – celková prevalence, tedy procento výskytu v běžné populaci seniorů se v přirozeném domácím prostředí odhaduje zhruba na 10%. Trpí ji tedy každý desátý starý člověk. Ještě mnohem častěji se objevuje deprese u seniorů žijících ve zdravotnických a sociálních zařízeních, jako jsou domovy důchodců nebo léčebny dlouhodobě nemocných. Zde různé studie uvádějí procento postižených depresí mezi 30-50%. Depresí tedy trpí třetina až polovina lidí, kteří tam bydlí. Rozdílnost údajů je způsobena rozdílnou metodikou šetření – někdy se do statistiky zahrnovaly jakékoliv depresivní příznaky, jindy jen plně rozvinutý obraz depresivní epizody. V každém případě je to problém.
Jednou z hlavních příčin deprese ve stáří je chronický stres. Na jeho zvyšování mají vliv především chronická i akutní tělesná onemocnění a bolesti, sociální a finanční nouze, nepříznivá bytová situace aj. Depresi spouštějí také negativní životní události. Řadíme k nim především ztrátu partnera, odchod do důchodu, ztrátu přátel. Třetím významným faktorem jsou organické změny mozku, které snižují odolnost psychiky.

Lze určit, v jakém věku začíná riziko růst? Projevuje se již při odchodu do důchodu nebo se rozvíjí až ve vyšším věku, kdy je člověk stále osamělejší a zranitelnější?

Je to pravděpodobně individuální. Důležitý je zdravý životní styl včetně aktivního a bohatého trávení volného času. Člověk, který má dostatek mimopracovních aktivit, které ho baví a přinášejí mu uspokojení, zvládne většinou odchod do důchodu bez zdravotních komplikací. Naopak člověk, pro kterého je práce vším a nemá jiné zájmy, je po odchodu na odpočinek vystaven náhle prázdnotě, ztrátě smyslu života. Hrozí mu tedy deprese a další zdravotní obtíže.

Čím se klinicky liší deprese ve stáří od příznaků deprese v dospělosti?

Většina příznaků je stejných, ale některé odlišnosti přece jen existují. Obecně si starší lidé méně často stěžují na špatnou náladu a nepřipouští, že by trpěli depresí, a to ani tehdy, když jim to potvrdí lékař. Stěžují si spíše na tělesné obtíže a označují je za hlavní příčinu své nepohody. Jsou to například nejrůznější bolesti, nechutenství, objevují se bludné až bizarní stížnosti na zácpu (ucpání střev), nedostatečné močení aj. Řada těchto obtíží a nemocí často provází jak stáří, tak depresi.V těchto případech je nutné vyloučit somatická onemocnění. Je ale typické, že ani negativní výsledky pacienty neuklidní (nebo jen krátkodobě) a nevyvrátí jejich přesvědčení, že trpí daleko vážnější tělesnou nemocí než nějakou depresí.

Vzhledem k těmto okolnostem mají mnozí praktičtí lékaři sklon depresi u starých lidí podceňovat. Čeho by si měli v ordinacích všímat? a jak mohou nemocným pomoci rodinní příslušníci?

Protože je deprese ve stáří častá, měli by na ni lékaři myslet při každém stanovování diagnózy. Mezi seniory, kteří přicházejí s nějakou obtíží k praktickému lékaři či specialistovi, trpí pravděpodobně až polovina osob depresivními příznaky. Někteří z nich trpí i rozvinutou depresivní epizodou nebo chronickou depresí. Inhibovaná deprese, kdy je postižený člověk zpomalený, málomluvný, bezradný, může být pokládána za demenci. Mnozí lékaři pak mohou zaujmout terapeuticky nihilistický postoj. Demence se na rozdíl od deprese většinou rozvíjí pomalu a plíživě, ne náhle. Lékař by neměl propadat terapeutickému nihilismu a ageismu – podceňování a diskriminování seniorů, který staví na zcela mylném přesvědčení, že k vysokému věku utrpení patří a nedá se s tím nic dělat.
Mezi demencí a depresí je však velký rozdíl.Depresi provází náhlé změny chování (během dnů až týdnů) a ztráta schopnosti se radovat. Pro depresi je typické, že pacient obviňuje sám sebe a někdy si nesmyslně vyčítá, že ostatním ublížil a je jim na obtíž. Také si nápadně často stěžuje na zhoršení paměti, které objektivně není výrazné (dementní pacienti si naopak zpravidla nejsou poruch paměti vědomi). V takových případech by měli příbuzní vyhledat lékaře a na tyto stavy upozornit lékaře.

Deprese výrazně snižují kvalitu života. Je prokázáno, že zvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárních chorob a cukrovky, stupňuje nejrůznější tělesné a duševní potíže a má vliv na celkovou odolnost organismu. Ve stáří to asi platí dvojnásob. Rostoucí potíže mohou zase zpětně posilovat pocit vlastní nemohoucnosti a tím depresi dále zesilovat. Lze tento bludný kruh přetnout? Jak úspěšná je léčba depresivního syndromu u seniorů?

Hlavní metodou léčby deprese v mladém i středním věku, ale i ve staří, zůstává farmakoterapie. S využitím antidepresiv je léčba deprese ve stáří překvapivě úspěšná. Na základě odborných údajů i z vlastní zkušenosti mohu odhadnout, že přibližně 60% nemocných na léčbu dobře zareaguje. Dobré výsledky máme při prevenci návratu nemoci dlouhodobým podáváním antidepresiva.
U části nemocných se stává deprese chronickou a ani léčbou se nedaří potlačit depresivní náladu. Pro léčbu rezistentní deprese, tedy deprese, která nereaguje ani na opakované několikatýdenní kůry různými antidepresivy, existují různé strategie. Rozhodnout o nich může jenom psychiatr. Někdy je nutná hospitalizace, účinnou metodou léčby těžké deprese je také elektrokonvulzivní léčba. Jen poměrně malé procento depresí se nedaří vyléčit, ty pak někdy přecházejí do demence. Horší vyhlídky mají nemocní, kteří byli již před nemocí trvale pesimisticky ladění (dysthymie), dále nemocní s opakovanými epizodami deprese, protrahovaným průběhem a s organickými změnami mozku.
A samozřejmě pomáhá, když staří lidé nežijí izolovaně, ale v přirozeném prostředí, kde se staří mísí s mladými a babičky třeba hlídají vnoučata.
Přirozené domácí prostředí je většinou pro celkové zdraví i pro psychickou pohodu příznivější. Někdy ovšem může mít naopak patogenní vliv – při špatných rodinných vztazích, u týraných seniorů apod. Pobyt v instituci může znamenat pro takového člověka osvobození a úlevu.

Snad všichni z nás známe alespoň z doslechu případy, kdy matka zemře krátce po smrti jediného syna nebo manžel po smrti manželky, se kterou prožil celý život. Lze i tato úmrtí připsat na vrub depresi?

Pravděpodobně ano, při celoživotní těsné vazbě partnerů znamená úmrtí jednoho z nich pro druhého těžký psychický šok. Čím vyšší je věk postiženého, tím těžší je pro něj se s podobnou ztrátou vyrovnat, zvláště pokud zůstává osamělý a ještě bez podpory dalších členů rodiny. Pro tuto situaci existuje v anglosaské literatuře termín – “bereavement depression” – deprese způsobená ztrátou blízké osoby. Tento typ deprese vede k celkovému zhoršení zdravotního stavu, zvyšuje se riziko kardiovaskulárních příhod a riziko předčasného úmrtí.

Mají i ve stáří ženy větší sklon k depresi, než muži nebo se poměr v důsledku hormonálních změn vyrovnává?

z klinické praxe vím, že se pro depresi léčí více žen, než mužů, ovšem sebevražednost – dokonané sebevraždy – jsou častější u mužů. Muži také projevují menší ochotu požádat o pomoc a obrátit se na lékaře nebo na někoho jiného ve svém okolí.

Přejděme nyní k možnostem terapie. Připadá psychoterapie v podobných případech vůbec v úvahu nebo je třeba se spoléhat jen na léky?

Farmakoterapie je základní léčebnou metodou.Metodou první volby jsou antidepresiva ze skupiny SSRI, která jsou obecně dobře tolerovaná. Oproti starším lékům mají minimum nežádoucích účinků, jen mohou u někoho mohou vyvolávat zažívací obtíže. Proto je důležité je podávat s jídlem, ne nalačno, a je vhodné začínat co nejnižší dávkou – první dny jen 1 tbl ráno a při dobré snášenlivosti pak dávku zvýšit na 1 tbl denně, což je většinou i cílová léčebná dávka. Případnou nespavost nebo silnou úzkost lze léčit současně pomocnými léky do doby, než deprese a problémy jí doprovázející ustoupí.

Jak dodat starým lidem s depresí chuť do života? Jsou kognitivně-behaviorální terapie, používané k léčení lehkých a středních depresí u mladších pacientů použitelné i ve stáří?

Léčba deprese musí být vždy individuální. Záleží na příčinách, osobnosti nemocného a závažnosti příznaků. Pokud se deprese rozvine bez srozumitelné vnější psychologické příčiny a příznaky jsou závažnější, není pacient schopen při náročnější psychoterapii, např. typu kognitivně-behaviorální psychoterapie, spolupracovat. U lehčích depresí se srozumitelnou psychologickou příčinou je ale psychoterapie i u pacientů vyššího věku přínosná – většinou zároveň s podáváním léků. Na místě je vždy podpůrná psychoterapie a dostatečný kontakt s druhými osobami. V nemoci je pak důležité udržet pravidelný denní režim, dostatečný přísun přiměřené stravy a tekutin, pohyb. Není vhodné nechávat nemocného samotného, je důležité podporovat ho a zdůrazňovat léčitelnost depresivní poruchy.
Nefarmakologické postupy mají větší význam v prevenci deprese než při vlastním onemocnění. K prevenci patří aktivní zdravý životní styl, udržování společenských kontaktů, pěstování zálib a koníčků. Můžeme vidět příklady úspěšného stárnutí, kdy jsou senioři vysoce aktivní a činorodí. Z veřejně známých seniorů aktivních do vysokého stáří lze z českého prostředí jmenovat pana prezidenta T.G.Masaryka, dirigenta Rafaela Kubelíka, malíře Jana Baucha, herečku Marii Rosůlkovou, zpěvačku Ljubu Hermanovou, herce Jaroslava Marvana, psychoterapeuta Jaroslava Skálu. Každý z nás zná ve svém okolí obdivuhodně aktivní seniory. K takovému ideálu by se mělo vztahovat i naše úsilí při léčbě polymorbidních a depresivních pacientů.