ROZHOVOR S PROF. MUDR. CYRIL HÕSCHL, DRSC., FRCPSYCH

Jak často dochází ke změnám léčebných metod u závažných onemocnění? Zůstávají v základu po staletí stejné nebo se s výzkumem mění?

Přestože u onemocnění typu Alzheimerovy demence, tedy u těch, která jsou spojena s vyšším věkem a úbytkem mozkové tkáně, je léčba obtížná a výzkum je do určité míry na začátku, v posledních letech došlo k pokroku. Skupina léků, která se používá např. na Alzheimerovu chorobu, se označuje jako kognitiva. Mají zabránit ubývání kognitivních funkcí. K těm patří paměť, řešení úloh, orientace v problému a řada myšlenkových schopností, jež používáme při našich každodenních činnostech. U těchto nemocí je problém v tom, že zatím neexistuje lék, který by je dokázal vyléčit, tzn. odstranit i s jejich příčinami. Účinek se dosud omezuje na to, že se průběh choroby zpomalí. Ale i to u nemocných např. právě s Alzheimerovou demencí znamená mnoho. Když uvážíte, že průměrná doba od onemocnění k úmrtí je zhruba pět let, tak každý rok nebo dva, které získáte navíc pozastavením průběhu, jsou malým zázrakem. Nejenom pro dotyčného, ale hlavně pro celou rodinu, protože toto je typ nemoci, který zasahuje vždy i ty nejbližší. U Alzheimerovy choroby možná ještě daleko víc než postiženého. Ten si ne vždy v plném rozsahu uvědomuje, co ho vlastně potkalo, kdežto rodina si to uvědomuje mnohonásobně. Znamená to zvýšenou péči, která mnohdy změní jejich životy. Někdo z rodiny se musí obětovat. Buď obětuje majetek a umístí dotyčného do zařízení, které aby bylo komfortní, je nákladné, anebo se obětuje sám péčí, a pak nemůže vykonávat svoje povolání. Takže kromě toho, že jde o nepříjemnou a smrtelnou chorobu, jde také o obrovské socioekonomické břemeno.
Stručná odpověď tedy je, že k pokroku došlo, ale nerad bych vyvolávat nadměrná očekávání. Pokrok se zatím omezuje na zpomalení postupu onemocnění, chorobu zatím neumíme vyléčit. Na to si ještě přece jenom budeme muset počkat.

Může se současné vědě podařit zvrat v léčbě jiných závažných onemocnění než je Alzheimerova choroba?

Zásadní zvrat v léčbě lze udělat všude tam, kde je na pozadí onemocnění infekce, jelikož její interakce s lidským organismem byla vyřešena už takřka před sto lety. S nástupem antibiotik se prognóza těchto onemocnění stala ještě daleko lepší, i když mnoho nevyřešeného zůstává. Příkladem v oblasti psychiatrie může být např. progresivní paralýza, což je psychotické onemocnění na bázi syfilis. Jelikož syfilis můžete v úvodních fázích léčit penicilínovými antibiotiky, předcházíte tím de facto rozvoji progresivní paralýzy. Totéž se týká centrálních účinků lymské boreliózy nebo AIDS. To je sice infekce mnohem obtížněji léčitelná než klasické bakteriální, ale i zde došlo k velkému pokroku zásluhou českého vědce Antonína Holého a jeho laboratoře. Virostatika, která zabraňují virovým infekcím, patří mezi prudce se rozvíjející skupiny léků. To má vliv i na poruchy zasahující prožívání a chování, tedy i pro oblast psychiatrie.
Pokrok může nastat také u některých onemocnění na pomezí psychiatrie a neurologie, jako je Parkinsonova choroba. Zde jde však o léčbu sice velice účinnou, ale stále symptomatickou, nikoliv kauzální, což znamená, že potlačíte příznaky, ale neodstraníte příčinu. Zejména proto, že u těchto nemocí je příčina daná mimo jiné vrozenou zranitelností vůči dané chorobě. A přece jenom tak daleko, abychom uměli dospělým jedincům vyměňovat geny zaživa, ještě nejsme. Ovšem ani to není neřešitelný problém. Genová léčba je v počátcích. Experimentálně už víme, jak na to, ale ještě bude chvíli trvat, než tyto metody dojdou do klinické medicíny.
Jinými slovy: některá duševní onemocnění lze léčit kauzálněji, ale není jich mnoho. Jsou to většinou nemoci na bázi mechanismů, které už umíme ovlivnit, například infekce. V psychiatrii jsou léčitelné choroby jako deprese, bipolární porucha, úzkost, a dokonce i schizofrenie. Léčitelné, ale nikoliv vyléčitelné. Rozdíl spočívá v tom, že za vyléčení považujeme naprosté odstranění nemoci, zatímco při léčení mizí příznaky. Může jít o léčbu symptomatickou i částečně kauzální. Odstranění příznaků však ještě neznamená odstranění jejich příčin.

Jaké jsou nejnovější objevy v oblasti psychofarmak?

Největší boom v tomto směru jsme zažívali mezi šedesátými a osmdesátými lety minulého století, kdy počet psychofarmak i jejich pozitivních účinků narůstal téměř geometrickou řadou. Začalo to antipsychotiky, pokračovalo antidepresivy, přicházely stále nové generace. Vše ustalo koncem 80. let. Žádný zásadní objev dlouho nepřišel už proto, že vývoj nových léků je čím dál tím náročnější, dražší, a firmám se přestává vyplácet. Eventuální zisky z prodeje už sotva stačí pokrýt inovativní výzkum a rizika s ním spojená. Je to dáno i zvyšující se byrokracií při schvalování nových léků a náročností klinických studií a vedených důkazů. Vedlo to ke zcela zásadnímu zpomalení výzkumu a k tzv. vysychání pipelines, tedy „přívodních potrubí“ nových léků. Pryč je doba, kdy geniální jedinci typu Paula Janssena nebo u nás Miroslava Protivy byli schopni produkovat nové a nové molekuly, jež byly laboratořemi rychle testovány a mnoha farmaceutickými firmami posléze přiváděny na trh. Dnes se výzkum ubírá bezpečnou cestou. To znamená variace na stará témata, na již známé mechanismy účinků tak, aby naděje na úspěch, že se nový lék ujme, byla co největší. Jenomže tím pádem není čím jiným přebíjet své konkurenty než pomerančovou chutí tabletek, jejich změněným uvolňováním nebo v lepším případě omezením jejich vedlejších účinků. A to nejsou dostatečné pobídky k tomu vymyslet něco opravdu zásadního. Jsme v období stagnace a všichni se těšíme, že se stane něco, co tuto bariéru prolomí a povede opět k objevu léku s novým zásadním mechanismem účinku.

Ovšem rozvoj se v psychiatrii netýká pouze léků.

Ano. Bouřlivě se rozvíjejí různé stimulační techniky jako například magnetická stimulace. Jde o aplikaci pulsujícího magnetického pole přes lebku na povrchové vrstvy mozkové kúry. Indukovaný elektrický proud určité místo v mozku buď aktivuje anebo naopak jeho činnost tlumí. To může mít příznivý dopad například na náladu, na potlačení halucinací a na celou řadu dalších funkcí.
Dále se prosazuje stimulace nervus vagus, což je tzv. bloudivý nerv. Tato metoda vytváří v některých oblastech mozku aktivitu, jež vede k vymizení deprese. Stejně, jako má kardiak kardiostimulátor, který mu udržuje pravidelný srdeční rytmus, může mít depresivní pacient voperovaný stimulátor, který mu stimuluje nervus vagus.
Nejintervenčnější z těchto metod je hluboká mozková stimulace (DBS), což je zavedení velice tenkých, specificky zacílených elektrod do některých oblastí mozku a umístění stimulátoru – malé krabičky na baterku – třeba kamsi pod klíční kost. Stimulace příslušné oblasti v mnoha případech naprosto rozpouští těžkou a jinak neléčitelnou depresi. Tato metoda se na základě několika experimentů ukázala jako velice úspěšná, zejména tam, kde předtím nic nepomohlo. U nás není rozšířena především proto, že jedna taková stimulace zatím stojí bezmála půl miliónu korun, což pojišťovna nezaplatí. Čeká, až úspěch bude prokázán natolik jednoznačně a indikovaná skupina bude tak jasně definovaná, že bude možné o úhradě vyjednávat. V současné době by pochopitelně pojišťovna prodělala. Je to ukázka toho, jak ekonomické ohledy do určité míry brzdí tempo rozvoje a zavedení nových metod do léčby.
Co se týče nových trendů v psychiatrii, neměli bychom zapomenout na metody psychoterapeutické. V posledních třech desetiletích se rozvinula kognitivně behaviorální psychoterapie, která se osvědčuje při zmírňování příznaků především některých úzkostných poruch jako jsou fobie nebo obsese a je svým způsobem indikovaná i při léčbě deprese. Zejména u specifických fobií je to téměř jediná prokazatelně účinná metoda. Máte-li chorobný strach z pavouků, léky vám na to zpravidla nepomohou. KBT vám pomoci může.
K rozvoji psychiatrie tedy skutečně dochází i v oblastech, které se netýkají přímo léků nebo instrumentálních metod. A o psychiatrii daleko více než o jiných oborech medicíny platí, že investice, které jinde představují přístroje, zde představují lidé a jejich trénink. Investice do takových článků léčby jako je case manager, sociální pracovník nebo asistent, který vás provází náročnými úkoly každodenního života, včetně vyřizování věcí na úřadech či pokusů o zařazení do zaměstnání. To jsou situace, které jsou pro duševně nemocné daleko těžší než pro pacienty jiných oborů. Máte-li kožní chorobu nebo zápal plic a dostanete se z toho, tak to nijak zvlášť nenaruší vaše profesní uplatnění, protože vaše schopnost orientace, soustředění a komunikace s ostatními zůstává více méně zachována. U duševně nemocných však nemoc postihuje právě tu oblast, která je pro udržení se v sociální síti velice potřebná. A právě v ní jsou handicapováni a potřebují pomoc. Proto pro ně může být důležitá práce v chráněných podmínkách, kterou jsou schopni vykonávat. Většinou ji totiž nejsou schopni vykonávat v tak kompetitivním, náročném a stresujícím prostředí, v jakém dnes běžně žijeme. V současné době už se nemůžeme pohybovat životem, pokud neznáme zpaměti aspoň pět nebo deset všelijakých PIN kódů. Teď si představte, že máte trošku narušenou nějakou kognitivní funkci, ale jinak jste pořád touž osobou jako předtím. Náhle se s vámi odmítají bavit ve spořitelně, automat vám nevydá peníze, mobil vás nepustí do vaší vlastní schránky, nemluvě o finančním úřadě, výpisu z katastru nemovitostí a o všem, co klade nároky i na zdravého, průměrně inteligentního člověka. Náhle jste ostrakizován tím, že nejste schopen těmto požadavkům prostředí dostát. Přitom stačí jen malá pomoc z vnějšku, která není ani farmakologická ani chirurgická, ale prostě lidská. A je také součástí opatření, také by se do ní mělo investovat, protože když někomu pomůžete vyznat se v lese, je výsledek mnohdy stejný, jako kdybychom mu dali zázračný prášek. A tohle okolí dostatečně nechápe.

Jaký je v současnosti stav psychiatrické péče v naší zemi? Mají u nás psychiatrická zařízení dostatečnou kapacitu?

Psychiatrická zařízení jako celek nepochybně dostatečnou kapacitu mají. Jenže řekneme-li A, musíme říct také B. Počet lůžek je dostačující, někde možná i větší, než je třeba. Ovšem například v oblasti zařízení komunitní péče nebo mobilních týmů je u nás kapacita zcela neuspokojivá a někde dokonce nulová. Pokud jde o ambulantní psychiatry, je jich přiměřeně, ale pokud jde o denní stacionáře a dostupné psychoterapie, zejména individuální, o dostatečnosti péče bychom mohli diskutovat. Porovnáme-li se s jinými zeměmi v Evropě, jsme na tom celkem dobře v počtu lůžek či v počtu psychiatrů na jednoho obyvatele. Avšak v rozvoji komunitní péče, chráněných podmínek a dalších netradičních forem péče o duševní zdraví jsme velice pozadu. Pozadu jsme rovněž v proporci peněz, které se vzhledem k celkovému zdravotnickému rozpočtu do psychiatrie alokují. A zrovna tak v proporci peněz, které se alokují do zdravotnictví ze státního rozpočtu. To jsou dva důvody, proč je u nás psychiatrie velice podfinancovaná. A jestliže nejsme spokojeni s jejím stavem – například kvůli tomu, že mnohá zařízení jsou zanedbaná, personálně poddimenzovaná a péče není dostatečná – je to především proto, že nejdřív musíme investovat a teprve potom můžeme požadovat zvýšení výkonu. Rozhodně to nejde obráceně, jak si mnozí představují.

Funguje v České republice systém návaznosti primární a specializované péče?

Funguje dobře. Kdo potřebuje, k psychiatrovi se dostane. Řekl bych, že Česká republika nemá problém s dostupností ani s návazností. Má trochu jinou proporci, má mnohem víc specialistů, kteří pečují o duševně nemocné v poměru k praktickým lékařům, zatímco v jiných zemích, např. v Anglii, je to obráceně. Otázka, zda je to dobře či špatně, by si zasloužila širší debatu. Z hlediska ekonomie systému je to rozhodně špatně. Z hlediska prospěchu pro pacienta je to dobře. Když onemocním psychózou, třeba schizofrenií, když trpím depresí či těžkými obsesemi, tak jistě uvítám, že můžu jít rovnou k psychiatrovi, a nemusím být nejdřív půl roku špatně nebo neúspěšně léčen praktickým lékařem, který má na starosti spoustu jiných věcí a rozhodně není specialistou na antipsychotika.

Do jaké míry tedy v současné době ovlivňuje psychiatrickou léčbu u nás ekonomické hledisko?

Velmi. Pro poctivost budiž řečeno, že nejenom u nás, ale po celé zeměkouli. I když v nejbohatších státech to je nejméně vidět. Rozhodně si v léčbě můžete daleko víc dovolit v zemích s bohatším rozpočtem na léčbu duševně nemocných jako je Německo, Lucembursko a státy podobného typu – než třeba u nás či na Slovensku, kde se na ekonomii zdravotnictví bere čím dál tím větší ohled. Navíc psychiatrie je na tom vždycky bita, protože ti, kteří tvoří legislativu, si u sebe dovedou představit veškeré možné choroby od migrény přes úrazy a výměny kyčlí až po kardiovaskulární nemoci, ale rozhodně si u sebe nepředstavují schizofrenii, Alzheimerovu demenci nebo úzkostné poruchy, i když jsou velice časté. Toto psychologické zkreslení spolu se stigmatem psychiatrie a s nedostatečným uvědomováním si zmiňovaného faktu, že to, co jsou v jiných oborech přístroje, to je v psychiatrii lidský kapitál, vede k tomu, že psychiatrie je chronicky podfinancovaná. To není jenom mé skuhrání, to je zkrátka fakt, který se vynoří vždycky tváří v tvář žádostem mocných o různé protekce. Až teprve ve chvíli, kdy psychiatrii sami potřebují, zjistí jak je u nás zanedbaná, a diví se. Najednou honem shánějí protekci: „Jé, tam to je strašný! Tam já bych maminku nikdy nedal!“ Přitom v době, kdy o tom mohou rozhodovat, tak je takhle uvažovat nenapadne. Čili značný rozpor mezi tím, co od oboru žádají, a tím, co jsou ochotni do něj alokovat, ten je u psychiatrie ze všech medicínských oborů zřejmě vůbec největší, snad kromě patologie.

Zmínil jste se o stigmatech, která jsou u nás s psychiatrií spojena. Pozorujete ve své praxi nějaký posun?

Určitě ano. Za posledních zhruba dvacet let došlo k výraznému posunu ve smyslu destigmatizace u některých diagnóz, např. u deprese. Je pravda, že na jednu stranu se lidé bojí antidepresiv pod pohrůžkou různých varování, ale zároveň se nebojí si depresi přiznat, protože o ní kdekdo mluví, kdekdo ji má, těchto témat je plná televize i noviny. Osvěta udělala své, takže mít depresi už není v očích běžného člověka zdaleka taková ostuda, jako mít nějaké jiné duševní onemocnění, zejména psychózu. Například schizofrenie je stále ještě velmi stigmatizovaná.
K destigmatizaci tedy došlo v určitých oblastech psychiatrie, zejména těch, které se týkají depresí a úzkostí, v jiných stigmatizace stále přetrvává. Ovšem psychiatrie je hlavně stigmatizovaná jako celek, jako obor v očích politiků a ekonomů.
S tím souvisí častý dotaz, zda duševních onemocnění přibývá nebo ne. Ze statistik pramenící odpověď, že jich přibývá, zejména deprese, je dána ani ne tak absolutním nárůstem, jako spíše destigmatizací. Proto přibývá nejvíc deprese a ne například schizofrenie. Vždy také přibývají nemoci, na které je hodně léků. Navíc je lepší dostupnost péče a osvěta činí laickou veřejnost daleko informovanější o povaze onemocnění. Dřív, když na vesnici někoho přestala bavit jeho práce, tak byl prostě „línej.“ Kdežto dnes, díky televizi, novinám a rozhovorům jako je tento, si řeknou: „Vždyť by to mohla být i choroba,“ zajdou k doktorovi a zjistí se, že ano. Takže na nárůstu se podílí osvěta, částečně možná i skutečný nárůst – prevalence dané choroby, dostupnost psychiatrické péče a destigmatizace.