ROZHOVOR S MUDR. JAROSLAVOU SKOPOVOU

Co pro člověka znamená skutečnost, že začal brát léky tohoto typu?

Za předpokladu, že byl lék správně ordinován, tzn. byl indikován a vhodně zvolen, znamená tato skutečnost správný krok a naději, že se bude za krátkou dobu takový člověk cítit významně lépe, že se zlepší kvalita jeho života.

Přesto někoho může v první chvíli napadnout některá z myšlenek spojených s psychofarmaky i dnes, kdy už tyto léky nejsou žádnou novinkou. Např. že „prášky na hlavu berou jen blázni“, že „jakmile s nimi jednou začnete, už se bez nich nikdy neobejdete“, že taková léčba je projevem slabosti apod. Jistě jste se sama s řadou podobných názorů setkala.

Ano, je to tak, ještě stále se stává, že přicházejí někteří lidé ve špatném psychickém stavu, ale jejich reakce na navrhovanou léčbu psychofarmaky je buď vysloveně odmítavá nebo velmi váhavá se současným sdělováním námitek, z nichž některé jste právě vyslovila.. Další časté obavy jsou „ nechci zase další chemii“, „zničí mi to játra“, „budu otupělý“, „budu ztrácet paměť, slyšel jsem, že užívání psychofarmak vede k demenci“, „když se to někdo dozví, bude mě mít za blázna“, „stanu se na lécích závislý, bude ze mne toxikoman….“ aj. Je pak na lékaři, aby co nejjasněji pacientovi vysvětlil, proč ten který medikament doporučuje a vyvrátil mu jeho obavy, které nejsou opodstatněné. V běžné ambulantní praxi jsou nejčastěji ordinovanými léky antidepresiva ze skupiny SSRI, které jsou bezpečné, nenávykové, vesměs velmi dobře snášené, bez nežádoucích tlumivých účinků. Ty jsou vhodné nejen pro pacienty s depresivními a úzkostnými poruchami, ale i s vleklejšími závažnějšími adaptačními problémy, při stresových poruchách, u psychosomatických onemocnění a řady tělesných onemocnění – čili v indikacích, které rozhodně neznamenají to, co si laik představuje pod pojmem „blázen“. Těchto medikamentů se paradoxně mnozí bojí, zatímco bez obav si opakovaně od svých praktických lékařů dávají předepisovat návykové léky proti úzkosti a pro lepší spánek – ty neléčí, jen na chvíli uleví od napětí a strachu, a navíc často vedou k rozvoji závislosti. Nezřídka se bohužel stává, že u pacienta diagnostikujeme závislost vedle původní diagnózy, léčba se tak samozřejmě komplikuje a prodlužuje. Ale přece jen se situace zlepšuje díky větší informovanosti, takže se setkáváme i s pacienty, kteří mají již solidní informace o některých psychických poruchách a léčbě, zejména ti, kteří pravidelně používají internet.

U kterých psychických poruch je léčba pomocí psychofarmak nezbytná?

Na takto položenou otázku nelze odpovědět stručně. Psychofarmaka – to je velmi široký pojem. Jde obecně o léky, které se používají v léčbě psychických poruch. Podle jejich účinku a použití se dělí do několika skupin. Jsou to především antidepresiva, neboli léky proti depresi, ovšem hojně užívané také u celého spektra úzkostných i jiných poruch včetně tělesných. Další jsou anxiolytika, léky proti úzkosti, převážně tzv. benzodiazepinové preparáty, vhodné jen ke krátkodobému použití stejně jako hypnotika, léky na spaní, pro riziko rozvoje návyku a závislosti, jak již bylo řečeno. Antipsychotika jsou určena převážně pro léčbu psychotických poruch, například schizofrenie, kognitiva se užívají u některých typů demencí, lithium a jiné emoční stabilizátory slouží k dlouhodobému užívání při afektivních poruchách, tedy poruchách nálad. O způsobu léčby rozhoduje odborník na základě vyšetření. Navrhne optimální léčebný postup, který by měl být vždy komplexní. U lehčích úzkostných poruch, u určitých depresivních stavů – zejména reaktivních – se můžeme obejít bez léků a může být postačující psychoterapie. Jsou-li ale příznaky výrazné a pacienta sužující, je výhodné kombinovat psychoterapii s psychofarmakoterapií. Na druhé straně existují psychické poruchy, kde léčba bez psychofarmak je nepředstavitelná a použití léků je zcela nezbytné. Jde zejména o schizofrenii a další psychotická onemocnění, různé afektivní poruchy, některé organické psychické poruchy jako je demence apod.

Psychofarmaka se osvědčují také u některých tělesných onemocnění. Laika mnohdy ani nenapadne, že by mu v jeho případě mohl takový druh léčby pomoci. Můžete zmínit konkrétní příklady?

Ano, je to tak. Některá tělesná onemocnění jsou ve vysokém procentu provázena a komplikována depresí různé intenzity, úzkostí. Ty nejen dále snižují kvalitu života daného člověka, ale navíc ještě komplikují a zhoršují průběh a léčbu samotné tělesné choroby. Jde o tzv. organické depresivní poruchy. Kromě toho existují onemocnění, dříve označovaná jako psychosomatická, kde se psychické faktory mohou významně podílet již na vzniku nemoci. To je např. vředová choroba žaludku, dvanácterníku, vysoký krevní tlak, záněty tlustého střeva aj. V dnešní době, kdy máme k dispozici moderní antidepresiva, se nemusíme obávat vedlejších účinků a u většiny z nich ani lékových interakcí. Nemocní se často domnívají, že jejich psychické potíže jsou jen samozřejmou reakcí na fakt nemoci. Psychologické faktory jistě nelze zpochybňovat, ovšem lidé jsou často velmi překvapeni, jak se změnil jejich život a prožívání choroby při léčbě antidepresivem, aniž by jim zásadně ubyly běžné starosti se základním onemocněním nebo se změnila míra postižení touto nemocí. Z toho máme vždy velkou radost. Depresí onemocní ve vysokém procentu lidé po infarktu myokardu, neurologicky léčení pacienti např. po cévní mozkové příhodě, po různě těžkých úrazech hlavy, lidé postižení roztroušenou sklerózou, Parkinsonovou nemocí, epilepsií, některými endokrinními poruchami – onemocněním štítné žlázy, cukrovkou a dalšími. Také u onkologicky nemocných jsou jejich psychické potíže mnohdy mylně chápány jako pouhá reakce na diagnózu, ale není tomu tak. Častá je deprese u karcinomu slinivky břišní a u tlustého střeva. Je třeba brát v úvahu neurotoxické a depresogenní účinky chemoterapie a dalších léků, důsledky chronické bolesti. Je-li chronická bolest jiného než nádorového původu, antidepresiva se rovněž příznivě uplatňují, mohou významným způsobem omezit spotřebu analgetik i opiátů. Takových případů je v medicíně mnoho, toto jsou asi ty nejdůležitější.

Co všechno by měl lékař pacientovi k léčbě a k předepsanému léku říci? Jinými slovy, jaké informace by měl pacient od lékaře vyžadovat?

Lékař by měl vždy pacientovi vysvětlit, proč navrhuje psychofarmakoterapii. To je velmi důležité zejména u lidí, kteří stále trpí předsudky a obavami ze stigmatizace psychiatrickou léčbou a léky, bojí se útlumu, změny reakcí, změny osobnosti, ale i demence. Nemocnému je nutné zcela srozumitelným, jednoduchým způsobem vyložit, jak mu může lék pomoci, kdy má očekávat první známky zlepšení, s jakými vedlejšími účinky se může setkat, ale i to, čeho se rozhodně nemá bát. Je to podstatné pro navázání kvalitního vztahu mezi lékařem a pacientem, pro získání pacientovy důvěry a tím pádem pro další úroveň spolupráce mezi těmito dvěma lidmi. S výjimkou řešení některých krizových stavů, reaktivních poruch, bývá totiž psychiatrická léčba zpravidla dlouhodobá. Lékař se samozřejmě musí při vlastním psychiatrickém vyšetření seznámit s celkovým zdravotním stavem pacienta a zjistit, jaké další medikamenty případně užívá s ohledem na lékové interakce.

Mnozí lidé si často v případě jakýchkoli potíží představují, že si prostě „vezmou prášek a bude dobře“. Jak rychlou úlevu lze očekávat od psychofarmak?

Záleží opět na typu léku. Některá psychofarmaka mají téměř okamžitý nástup účinku, např. zmíněná anxiolytika, hypnotika. Naproti tomu je třeba povzbudit pacienta v trpělivosti u jiných léků, zejména antidepresiv, kde efekt léčby nastupuje pozvolna, déle.

Ve chvíli, kdy se úleva dostaví, má pacient pocit, že může lék vysadit. Co by se mohlo stát, pokud by to udělal?

Pokud pacient svévolně vysazuje předčasně lék určený k déletrvající léčbě, bývá zklamán jak lékař tak samotný pacient. Je téměř pravidlem, že se příznaky onemocnění rychle vrací.

Jak dlouho léčba obvykle trvá?

To je různé v závislosti na charakteru poruchy a zvolené medikaci. U reaktivních stavů s úzkostí a nespavostí může být léčba krátkodobá. Pokud ordinujeme běžné léky proti úzkosti, hypnotika, tak samotná farmakoterapie by měla být krátkodobá vzhledem k riziku možného rozvoje závislosti na těchto medikamentech. U depresivních poruch léčených antidepresivy je minimální doba podávání 6-12 měsíců, někdy ale musí být léčba podstatně delší.

Časté jsou obavy z vedlejších účinků psychofarmak.
Existují nějaké?

Samozřejmě všechny léky mohou mít vedlejší účinky, z nichž některé jsou jen přechodné a mírné. Novější, moderní psychofarmaka se od těch starších liší výrazně lepší snášenlivostí, menší frekvencí i intenzitou vedlejších účinků, a není neobvyklé, že pacient nemá vůbec žádné. V tom se zásadně odlišují moderní antidepresiva od těch starších, tricyklických. Vždy se vyplatí věnovat této otázce čas a s dotyčným člověkem nejčastější vedlejší účinky probrat. Příbalové letáky totiž obsahují takovou spoustu informací o všech možných i nemožných vedlejších účincích, že často pacienta zbytečně vyděsí.

Dnes jsou na trhu kromě originálních i generické léky.
Co by o nich měl pacient vědět?

Generické léky jsou kopií léků originálních. Generikum může být zaregistrováno až po uplynutí ochranné doby patentu originálního léku. U generik před jejich uvedením na trh neprobíhá několikaletá všestranně velmi náročná výzkumná a vývojová část, vychází se z klinických hodnocení originálního léku. Originál musí mít doklad nejen o účinnosti, ale i bezpečnosti. Tyto informace se získají z nákladných, velkých klinických studií. Proto bývají zpravidla originály dražší.

V čem se liší tableta originálního a generického léku?

Originální léky mají tu výhodu, že jsou dobře odzkoušeny nejen ve zmíněných klinických studiích, ale že je před vypršením patentu dlouhodobě ověřena jejich účinnost a bezpečnost ve vlastní praxi. Generikum obsahuje stejnou účinnou látku se stejnou chemickou strukturou, která mívá ale jinou technologii výroby a zpravidla se liší i obsahem pomocných látek. Ty se mohou samozřejmě také podílet na snášenlivosti léku, vlastnostech tabletek apod. Zjednodušeně se dá říci, že generika se mohou, ale nemusí vydařit.

Argumenty pro jednu nebo druhou skupinu léků lze vyvodit z toho, co jste řekla.

Ano. Originální léky mají dlouhodobě ověřenou účinnost a bezpečnost, generika zpravidla nižší cenu.

Používání medikamentů je ovšem pouze jedna část léčby psychických poruch. Jaké jsou ty další a v čem spočívá jejich význam?

Moderní léčba psychických poruch musí být komplexní. Nejčastěji se jedná o kombinaci psychoterapie, tedy léčbu psychologickými prostředky, a farmakoterapie neboli použití léků. Podpůrnou psychoterapii by měl poskytovat každý lékař – podat informace, vysvětlení, pacientovi naslouchat, provázet ho léčbou, podporovat ho v ní, což nemocnému pomáhá pochopit, co se s ním děje, a zvládat jak příznaky, tak problémy v životě. Dále existují specifické druhy psychoterapie, které ovládají a používají takto zaměření odborníci – psychoterapeuti, psychiatři a psychologové. Jak jsem již uvedla dříve, někdy pacient prochází psychoterapií bez použití léků, záleží vždy na charakteru poruchy. Psychiatrie má k dispozici rovněž další nefarmakologické postupy. Jde např. o fototerapii, což je léčba světlem u sezónních afektivních poruch, elektrokonvulzivní terapii u velmi těžkých poruch depresivních i jiných, nověji pak ještě jiné metody používané na specializovaných pracovištích. To jsou ovšem již specifické otázky.

Co by o léčbě měla vědět pacientova rodina?

V případě léčby vážnějších psychických poruch je informovanost a spolupráce rodiny velmi důležitá a může sehrát opravdu významnou roli. Osvěta v této oblasti byla ve srovnání s jinými obory dost dlouho zanedbávaná a přestože se situace v posledních dvaceti letech velmi zlepšila a stále přibývají další zdroje informací, pořád se ještě setkáváme se zcela neinformovanými laiky, kteří jsou přesvědčeni, že je jim vše jasné a že mohou poradit pacientovi lépe než odborník. Důsledky takové nevhodné intervence mohou být skutečně vážné. Naopak dobře informované laické okolí – rodina, přátelé – může být v léčbě velmi nápomocné. V zásadě by se jim mělo dostat stejných informací jako nemocnému. Ve většině případů ale je na pacientovi samotném, zda si přeje či nepřeje informace rodině poskytnout, a to lékař musí respektovat. Samozřejmě i zde je třeba postupovat individuálně a citlivě.