Rozhovor s MUDr. Viktorem Kašákem
Vliv chronických respiračních chorob na psychiku

Jaký vliv mají respirační choroby na rozvoj úzkostných poruch a deprese?

• Bohužel velký. Většina respiračních chorob, ať už je to astma, alergie, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) či intersticiální plicní fibrózy, může mít chronický průběh, a u každé takové chronické nemoci samozřejmě hrozí nejrůznější úzkostné poruchy, ale i těžké deprese.

Začněme alergiemi, které zná v nějaké podobě skoro každý z nás.

• Abychom porozuměli procesu vzniku alergie, astmatu nebo třeba alergické rýmy, je třeba nejprve vysvětlit co je atopie. Jde o genetický sklon k alergické reakci na běžné podněty, zprostředkovaný protilátkami třídy imunoglobulinu E (IgE). Jde tedy o dědičnou zátěž, která má vliv na růst i výskyt alergií a nese si ji zhruba 50 % obyvatel naší planety. Alergie je vlastně nadměrnou, „hysterickou“ reakcí našeho imunitního systému na běžné podněty – tedy třeba na prach nebo pyl. Projevuje se v tzv. bariérových orgánech – na nosní sliznici, kde vzniká alergická rýma a alergický zánět vedlejších nosních dutin, na sliznici průdušek, kde se vytváří astma, dále na oční spojivce, kterou dráždí alergický zánět. Také na střevní sliznici, kde může způsobit alergický zánět střev a rovněž na kůži, kde bývá příčinou vzniku atopického resp. alergického ekzému.

Jak rozšířené jsou alergie?

• V České republice má 25 % obyvatel nějaké alergické onemocnění. Někdy se u stejného člověka objevuje i několik onemocnění najednou. 12,5 % populace má alergickou rýmu, 8 % má astma, 10 % atopický ekzém a 3 % trpí potravinovou alergií.

Nejrozšířenější jsou tedy alergie dýchacích cest.
Čím přesně znepříjemňují život?

• Chronický alergický zánět se liší od zánětu infekčního. Proto nejsou astma ani alergická rýma v posledních 25 letech počítány mezi klasické psychosomatické nemoci, ale mezi nemoci zánětlivé, léčené protizánětlivými léky. Z funkčního hlediska je pro alergická onemocnění charakteristická biologická a psychická přecitlivělost (hypersenzitivita).

Alergií mohou být desítky druhů: na pyly nejrůznějších trav i na včelí bodnutí,
na léky i chlad. Každá z nich však znepříjemňuje lidský život v různé míře. Včelímu bodnutí se lze do jisté míry vyhnout. Květům trav nikoliv. Hrozí u všech alergií deprese?

• Vývoj deprese souvisí se závažností alergické nemoci a samozřejmě i s její léčitelností. Astma a alergická rýma jsou z pohledu dnešní západní medicíny nemocemi nevyléčitelnými, nicméně na druhou stranu jsou dobře léčitelné. Vždy jde o to, aby nemoc probíhala bez astmatických projevů a nesnižovala kvalitu života. Rozhodující je včasná a správná diagnóza, účinná léčba a příznivá klinická odpověď na léčbu. To je nejlepší prevence vzniku úzkosti či deprese. Vyhlídky jsou v takových případech nadějné. Jen asi 5 % pacientů neodpovídá na základní léčbu či má obtížně léčitelné astma, kde je daleko větší riziko rozvoje deprese. Tady je třeba zdůraznit, že právě deprese nebo jiné podobné onemocnění vede ke vzniku obtížně léčitelného astmatu. Psychicky nemocný pacient často odmítá protiastmatickou léčbu nebo nedodržuje lékařovy pokyny a tím si původně lehké astma výrazně zhorší.

Hrozí deprese i lidem, u nichž se projevuje alergie nebo astma od dětství?
Čistě teoreticky by děti mohly chápat vrozené respirační potíže jako přirozenou součást svého života.

• Nepochybně ano, ale záleží na závažnosti a průběhu onemocnění, na rodinném i sociálním prostředí. Astma je onemocnění, při kterém otéká sliznice v dolních dýchacích cestách, které se tím zužují a omezují proudění vzduchu a tím i dýchání. Při astmatickém záchvatu se zúží i nejmenší dýchací cesty – bronchioly. Tento stav je vyvolán uvolněním histaminu, který zvyšuje otok i zánět a silné vylučování hlenu. I když mnoho astmatických záchvatů má lehký průběh a je možné je zvládnout doma, při těžkých záchvatech se postižený dusí a jeho stav vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc. Je nutné, aby se astmatik naučil se svou nemocí žít, ale že by ji zcela přijal a nepřestal s ní ve většině případů vnitřně bojovat, o tom pochybuji. Ostatně o tom to právě je. Nevzdat se a naučit se astma ovládat, nejen se smířit s obtížemi či sníženou kvalitou života. Léčba astmatu je běh na dlouhou vzdálenost a lze ji přirovnat k jízdě na koni. Pokud mu povolíte otěže, kůň půjde tam, kam chce on sám. Pokud jej vycvičíte a budete jeho chůzi řídit, máte vyhráno. V dětském věku je nutné, aby dítě a jeho rodina nepřizpůsobovali život nemoci. Správná diagnóza a léčba by měly vést k astmatu bez příznaků, omezení funkce plic, nutnosti používání záchranných léků, neměly by omezovat pracovní nebo volnočasové aktivity. I mnoho držitelů olympijských medailí a titulů mistrů světa a Evropy jsou přece astmatici!

Lze vzniku depresí, vyvolaných alergiemi nebo astmatem, předcházet?

• Na to neexistuje jednoduchá odpověď. Záleží na osobnostních dispozicích pacienta, na závažnosti onemocnění a přístupu pacientova okolí. S každým vážným onemocněním přichází určitá úzkost a nejistota. Někdo se s ní dokáže vyrovnat a jiný nikoliv. Předvídat je tady těžké. Astma je záludné tím, že i u pacienta, který má jeho lehký stupeň, může při souhře nepříznivých okolností, třeba při masivním kontaktu s látkou vyvolávající záchvaty v době vysazení základní protizánětlivé léčby, dojít k situaci ohrožující pacientův život. To pak vyžaduje spolupráci nemocného a členů jeho rodiny se všemi členy zdravotnického týmu (lékař, zdravotní sestra, rehabilitační pracovník, klinický psycholog, lékárník). Všichni by měli mít nejen dostatek informací, ale i být schopni zvládnout praktické dovednosti, mezi které patří nácvik a kontrola užívání inhalační techniky. Právě inhalační způsob podání antiastmatických léků by měl mít přednost před klasickými tabletkami. Každý astmatik by měl mít individuální plán dlouhodobé léčby v písemné podobě, aby věděl, jak reagovat při akutním astmatickém záchvatu.

Ještě víc, než u astmatu a alergie, hrozí deprese a úzkostné poruchy u chronické obstrukční plicní nemoci, označované často zkratkou CHOPN. Pokročilá plicní obstrukce dokáže pacienta upoutat dlouhodobě na lůžko
a omezuje jeho pohyb, v krajním případě vede i ke smrti.

• CHOPN se v České republice projevuje přibližně u 8 % dospělých obyvatel. U dětí se nevyskytuje. V tomto roce bude CHOPN patřit páté místo v žebříčku nemocnosti a invalidity za ischemickou chorobou srdeční (ICHS), depresemi a cerebrovaskulárními onemocněními. Je to nemoc typická postupným a pomalým zužováním průdušek, které vede k omezování průtoku vzduchu do plic, ke stále namáhavějšímu, povrchnějšímu a současně rychlejšímu dýchání. U astmatu je obstrukce proměnlivá a vratná (reverzibilní): astmatický zánět jsme schopni účinnou léčbou zmenšit a zastavit. U CHOPN jsme schopni průběh nemoci bohužel jen zpomalit. Je to nemoc, která člověka omezuje, mění v invalidu a zabíjí. Vzniká přitom nenápadně a plíživě. Začíná kašlem s vykašláváním, potom se objevuje únava při větší fyzické námaze. V poslední fázi dochází ke vzniku plicního srdce (tj. přetížení pravé strany srdce, zvláště jeho pravé komory), přetlaku v plicních cévách a k respirační nedostatečnosti. Při chronické respirační nedostatečnosti se již používá dlouhodobá domácí léčba kyslíkem (DDOT), kdy pacient 16 hodin denně inhaluje z kyslíkového koncentrátoru nízké průtoky kyslíku. Dodávky kyslíku nelze přerušit na dobu delší než 2 hodiny, takže se u některých nemocných může projevit i psychická závislost na přístroji.

To zní dost děsivě.

• V našich podmínkách je hlavním vyvolávajícím momentem CHOPN kouření. Důležité je s kouřením vůbec nezačínat. Pokud nemoc u kuřáka již vznikne a on nepřestane kouřit, je veškerá léčba bez účinku a jeho stav se rychle zhoršuje. CHOPN je nemocí, která je velmi často spojena s dalšími nemocemi, na jejichž vzniku se podílí kouření, např. srdečně cévní nemoci nebo rakovina plic.

V jakém stadiu onemocnění se objevuje sklon k depresi?

K vývoji deprese dochází u přibližně poloviny pacientů s těžkými stadii CHOPN. Deprese se může objevit kdykoliv během diagnostického a později léčebného procesu. Riziko roste při špatné klinické reakci na léčbu, při závažném zhoršování nemoci, může být důsledkem vyřazení z pracovního procesu. Jak se nemoc zhoršuje, dochází k omezování životních aktivit a koníčků, k sociální izolaci a postupnému upoutávání na lůžko. Nemocnému i jeho rodině roste ekonomická zátěž. Uvědomme si, že kvalita života pacientů s CHOPN je 2 – 4x horší, než kvalita života pacientů s astmatem.

Průběh nemoci je nevratný, zázračné vyléčení nemožné, potíže s dechem zvolna rostou. Nemocní s depresí ale potřebují alespoň paprsek naděje.

I CHOPN se stává léčitelnou nemocí a perspektiva je dnes mnohem optimističtější. Nemoc sice nelze vyléčit, ale lze zpomalit její průběh, takže k nejhorším důsledkům vůbec nemusí dojít. Pokud nemocný přijde k lékaři včas a dojde k účinné léčbě a systematickému sledování nemoci, bude depresí u pacientů s astmatem i CHOPN určitě méně.

Podávají se v případě, že u pacienta s respiračním onemocněním dochází k depresi, antidepresiva a používá se psychoterapie?

• Při léčbě jakéhokoliv chronického onemocnění je třeba na výskyt deprese pomýšlet, včas ji odhalit a zahájit léčbu, tedy především vhodnými antidepresivy. V některých případech stačí jenom vhodná psychoterapie. Vždy je přitom důležitá nejen otevřená a věcná komunikace mezi zdravotnickým personálem a pacientem i jeho rodinou, ale také mezi lékaři navzájem. České zdravotnictví totiž trpělo a dosud trpí závažným a vleklým problémem, který bych vyjádřil zkratkou CHONN: chronická obstrukční nekomunikační nemoc. A tu je třeba v dnešní době velmi intenzívně léčit.

K možným rizikům nežádoucích interakcí mezi antiastmatiky a antidepresivy:
Rizika jsou mizivá a to i s ohledem na to, že samotná úzkost je někdy spojena s hrozícím pocitem dušení. A to je pak problém spíše diagnostický a jde o to, aby se to s astmatem nezaměnilo. Doc. MUDr. Oldřich Vinař