Rozhovor s MUDr. Zdeňkem Hessem
METABOLICKÝ SYNDROM

Dnešní rozhovor by měl být věnován vztahu mezi depresí a komplexem poruch a chorob, které se souhrnně nazývají metabolickým syndromem. Nejde o maličkost. Někteří odborníci mluví právě o metabolickém syndromu jako o chorobě třetího tisíciletí, která se objeví v budoucnosti u 40% dospělých. Co všechno je dnes označováno za metabolický syndrom?

• Tento syndrom definoval G. M. Reaven roce 1988 jako sníženou citlivost tkání na inzulin (inzulinovou rezistenci), poruchu tolerance glukózy (ta může přejít až v diabetes nebo-li cukrovku), zvýšenou hladinu inzulinu v krvi, poruchu metabolismu tuků a vysoký krevní tlak.
• V současnosti definujeme metabolický syndrom podle amerických kritérií z roku 2001. Podle těchto doporučení pro metabolický syndrom svědčí splnění nejméně tří z pěti následujících kritérií:
• hladina krevních tuků – triglyceridů 3 1,7 mmol/l
• další z krevních tuků – lipoproteiny s velkou hustotou (tzv. HDL cholesterol)
  < 1,0 mmol/l u mužů nebo < 1,3 mmol/l u žen
• krevní tlak 3 130/85 mmHg, případně užívání antihypertenziv
  (přípravků pro úpravu vysokého krevního tlaku)
• hladina krevního cukru nalačno 3 6,1 mmol/l
• obvod pasu (viz následující otázka)

Tyto hodnoty vyčte lékař – nebo i pacient – až z laboratorních testů. Neexistuje jednodušší způsob, jak nás na hrozící nebezpečí upozornit?

• Doporučuji si změřit obvod pasu. Jedno z amerických kritérií pro metabolický syndrom je obvod pasu větší než 102 centimetrů u mužů a 88 centimetrů u žen. Evropská doporučení jsou ještě přísnější, tam je hranice obvodu pasu 94 cm u mužů a 80 cm u žen. Pokud tedy máme větší obvod pasu než jsou doporučené hodnoty, je třeba se zamyslet nad tím, zda nejsou překročena i další kritéria. To je třeba zjistit ve spolupráci s lékařem.
• Lékaři vědí už nejméně 50 let, že vysoký krevní tlak, obezita, cukrovka a nadváha spolu souvisejí. Metabolický syndrom ale souvisí podle nových poznatků i s mozkem. Zvýšená chuť k jídlu prý může mít příznaky blízké toxikománii.
• Ano. Jedná se v podstatě o spojené nádoby, kde lidský mozek hraje velmi významnou úlohu. Impulsy, které nutí člověka k tomu, aby se přejídal, pocházejí pravděpodobně z jeho psychiky. Lidská psychika se však nedá oddělit od „chemie“ mozku a ostatních tkání. Víme, že zde jistou roli hrají některé hormony, např. serotonin. Jaká ta role přesně je, to je předmětem současného výzkumu, na kterém se podílí i 2. interní klinika Fakultní nemocnice v Plzni ve spolupráci s psychiatrem MUDr. Jiřím Podlipným. Máme důkazy, že metabolismus mozku je propojen s metabolismem jiných tkání více než si myslíme. Receptory pro hormony, které mají vztah k depresivitě, stresu a k lidskému chování, nejsou jen na nervových buňkách, ale i na mnohých jiných buňkách v těle. Hovoří se tedy o tom, že ukládání tuku především v oblasti břicha není náhodné, ale může být spojeno s metabolismem kortizolu, což je hormon, který má výrazný a jasně prokázaný vztah ke stresu a depresi. Zde se tedy opět dostáváme k obvodu pasu, který může být ukazatelem rizika pro vznik kardiovaskulárních onemocnění.

U pacientů trpících obezitou, diabetem a metabolickým syndromem je výrazně postižen i centrální nervový systém – dočetl jsem se na internetu. Opravdu tak silná slova nepřehánějí?

• Zpětný vliv metabolických faktorů na centrální nervový systém je možný. Diskutuje se např. vliv zvýšené hladiny krevních tuků na obsah tuků ve stěnách nervových buněk. Jelikož v těchto buněčných stěnách jsou zabudovány přenašeče pro hormony, které ovlivňují psychiku, může být tímto teoreticky ovlivněn transport těchto hormonů do vnitřku buněk. A jelikož jedna z teorií deprese hovoří o možném nedostatku těchto hormonů v nervových buňkách, máme zde další potenciální mechanismus vzniku deprese.

Jak ovlivňuje metabolický syndrom pacienty trpící depresí?

• Depresivní pacienti mívají nedostatek pohybu. Mohou se přejídat, ale také trpět nechutenstvím. To je možná příčinou toho, proč se objevují rozporuplné výsledky studií zkoumajících vztah deprese, antropometrických parametrů (obvod pasu, krevní tlak a podobně.) a metabolických faktorů (krevní tuky, hormony a jiné). Každý pacient je ale jiný a u každého je třeba stanovit individuálně možná rizika a příčiny jejich vzniku. V takových případech si lékař prostě musí na pacienty najít čas.

Jak velká část pacientů s depresí je ohrožena metabolickým syndromem?

• Ze studie provedené na naší klinice vyplynulo, že 38,5% osob s metabolickým syndromem je „depresivních“ (dle Zungovy sebeposuzovací škály deprese), zatímco mezi osobami bez metabolického syndromu je to pouze 28,4%. Obráceně: ti, co trpí depresivními symptomy, vykazují přítomnost metabolického syndromu v 31% a ti, kteří „depresivní“ nejsou, pouze ve 22%. Tato čísla jsou statisticky významná, nejedná se o náhodu.

Mění se hrozba metabolického syndromu s věkem? Je riziko stejné pro muže a ženy?

S věkem roste jak výskyt metabolického syndromu, tak i deprese. Ženy trpí depresí dvakrát častěji než muži. U metabolického syndromu je tomu naopak. Pokud vycházíme ze studie MONICA z let 2000-2001, hrozí jeho výskyt v České republice 24,4% žen a 32% mužů. Muži jsou tedy ohroženi více. Tato situace se v posledních letech nemění.

Metabolický syndrom znamená při onemocnění depresí další komplikace. Pokoušíte se nejprve vyléčit depresi a pak metabolický syndrom, nebo je třeba léčit obojí zároveň?

• Deprese i kardiovaskulární choroby snižují kvalitu života a také jeho délku. Depresivní pacienti po infarktu myokardu mají horší vyhlídky než pacienti, kteří depresí netrpí. Léčit je třeba obojí zároveň.
• Při léčbě je třeba na prvním místě zmínit režimová opatření, mezi která patří zejména redukce tělesné hmotnosti, fyzická aktivita a dietní opatření. Tedy zhubnout, co nejvíce se pohybovat a držet dietu. I když tyto „léčebné prostředky“ vypadají na první pohled samozřejmě, mnozí pacienti s nimi mívají problém. V léčbě se nejlépe osvědčily léky, které působí na více složek metabolického syndromu současně. Jsou to např. některé léky na obezitu, na cukrovku nebo vysoký krevní tlak. Když se pacientovi zdá, že polyká příliš mnoho tablet najednou a podléhal by pokušení některé z nich vynechat, může lékař volit léky, které v sobě zahrnují více různých účinných látek.

Léky proti vysokému cholesterolu nebo zvýšenému tlaku se berou dlouhodobě a někdy i celý život. Deprese je naproti tomu onemocnění cyklické, které má svoje výkyvy a při včasném zachycení už dnes nemusí představovat velký problém. Může se také objevit jen několikrát za život a případně i odeznít. Mění se při kombinaci deprese a metabolického syndromu také kombinace léků podle fáze deprese, ve které se nemocný nachází?

K lékům, které užívá pacient s metabolickým syndromem, můžeme přidat antidepresiva, jejichž podávání, volba a dávkování se během léčby mohou měnit. Jak tyto léky ovlivňují metabolický syndrom, je dnes záležitostí výzkumu.

Lékaři pacientům s vysokým krevním tlakem, cukrovkou nebo cholesterolem doporučují změnu jídelníčku a také změnu životního stylu: více pohybu, konec s kouřením, omezení alkoholu. To vše ale znamená určitý životní optimismus a aktivní přístup k životu. Mají to lidé s depresí těžší?

• Ano. Mají to těžší. Navíc je třeba si vždy položit otázku, co pacienty přivedlo ke kouření, přejídání nebo alkoholismu. Příčina vzniku metabolického syndromu může být u každého jiná. Někdo si kouřením či přejídáním může kompenzovat psychický problém. I tento „způsob samoléčby“ může v konečném důsledku vést k rozvoji metabolického syndromu.

Nemůže u některých z nich být marný boj s obezitou příčinou deprese? Je prokázáno, že psychický stav se při snaze zhubnout zhoršuje.

• Ano, může. Vztah příčiny a následku zde ale platí, dle mého názoru, v obou směrech. Marný boj s obezitou může být příčinou deprese, ale i deprese může být příčinou obezity. Nám jde o to, vhodným zásahem tyto vztahy rušit.

Jaký je vliv psychofarmak na vznik obezity? U některých pacientů se podobné obavy vyskytují.

• Za jeden z nežádoucích účinků starších, tricyklických antidepresiv a neuroleptik je považován vzestup tělesné hmotnosti a podle některých autorů je na předním místě v příčinách vysazení těchto léků. Existují i pokusy, kdy se některá antidepresiva používají ke snížení hmotnosti. Toto snížení je však přechodné a po několika měsících se většinou upravuje na původní hmotnost. Podání psychofarmak by měl posoudit psychiatr, který by měl vzít v potaz i případný účinek na změnu tělesné hmotnosti pacienta.