Rozhovor s prof. MUDr. Jiřím Vorlíčkem
ONKOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ a DEPRESE

Zdá se, že stav lidské psychiky je pro výsledek léčby jakékoliv choroby mnohem důležitější, než se dříve předpokládalo.

• To se vědělo od nepaměti. Teprve ve dvacátém století lidé začali být příliš hrdí na vědu a techniku, na nové léky a trochu zapomněli na vztahy. Posledních dvacet, třicet let se k nim svět zase vrací. Ukazuje se totiž, že stav duše a těla spolu těsně souvisí.

Ukažme si ty souvislosti právě na vašem oboru. Právě při léčbě onkologických onemocnění je nutnost řešit zároveň problémy těla i ducha natolik zřejmá, že dokonce vznikl samostatný obor psychoonkologie. Jak vzniká nádorové onemocnění?

• Předurčuje nás, jak jsme postaveni, geneticky uzpůsobení. Roli samozřejmě hrají i vnější vlivy. Nádorové buňky vznikají v lidském těle neustále. Organizmus je většinou schopný je rozpoznat a imunitní systém je zlikviduje. Jednoho dne však tento systém selže, buňka se začne množit a vznikne zhoubný nádor.

Znamená to, že nebezpečí choroby neustále roste a klesá podle stavu imunitního systému?

• Je to nepochybně dynamický proces. Řekněme si jednoduchý příklad. Kuřák, který kouří více než 20 cigaret denně, má sedmnáctkrát vyšší pravděpodobnost, že dostane rakovinu plic. Když přestane kouřit, riziko se postupně snižuje. A opačně: s každou vykouřenou cigaretou roste možnost dostat rakovinu plic.

A jsme u prvního příkladu provázání tělesných a duševních souvislostí. Poruchy nálady snižují odolnost imunitního systému. Pacient s depresí je ve větším ohrožení, než jeho soused. A přichází další rána. Jak se pacient vyrovnává s oznámením, že se u něj projevilo onkologické onemocnění?

• Objevuje se šok. Následuje obranná reakce organizmu. Člověk odmítá věřit v pravdivost sdělované zprávy a snaží se ji popřít. Nemocný se někdy nechá vyšetřit i jinde. Potom přichází období agrese. Začne u něj převládat pocit hněvu, jeho jednání je zaměřeno proti okolí nebo obviňuje slepý osud: proč právě já, když jsem nekouřil, když se mi nedávno narodilo dítě? Pokud se nemoc dále zhoršuje, začíná období smlouvání a oddalování. Ano, jsem nemocný, ale potřebuji ještě dopsat knížku nebo vychovat dceru. Objevuje se iracionalita a magické myšlení. Nemocní sami se sebou uzavírají různé smlouvy a slibují, co vše učiní pro zázračné uzdravení. Právě v této fázi nejčastěji vyhledávají různé léčitele, i lidé ateisticky zaměření se často upnou k víře. Určují si životní mezníky, kterých by se chtěli dožít – třeba promoce syna nebo narození vnoučete. Při dalším zhoršování nemoci začíná deprese, pacient si uvědomuje nevyhnutelnost konce. Nakonec přichází smíření s osudem. Člověk má možnost uspořádat svoje věci finanční i rodinné a prožít důstojně i poslední období života.

Dochází ke smíření vždycky?

• Ne. Někdo je zoufalý až do konce.

Nádorové onemocnění není dnes samozřejmě tak beznadějné, jako bývalo ještě před dvaceti nebo třiceti lety. S novými léky a stále dokonalejšími léčebnými postupy roste i počet těch, kteří mají šanci na úplné uzdravení – zvláště když se nádor podaří zachytit v počáteční fázi. Přesto s pochybnostmi a často i s depresí musí bojovat každý, u koho se objeví onkologické onemocnění. Dokáže se člověk vyrovnat s těžkým stavem sám nebo se neobejde bez pomoci druhých?

• Každá léčba nádoru je doprovázena nežádoucími účinky, ať je to ozařování, chemoterapie nebo léčba chirurgická. Je doprovázena psychickým stresem, je časově náročná, dochází při ní ke změnám v partnerských i pracovních vztazích, v chování přátel. Změny jsou psychické, fyzické, sociální i duchovní. To je strašná zátěž a pacient ji nemůže zvládnout, pokud na ní nepracujeme společně. Dobrá spolupráce začíná už při popisu problémů. Je neuvěřitelné, jak často pacient nechce, nemůže, nebo není schopen popsat své fyzické problémy.

Stydí se?

• Často je popsat ani neumí. Když si pacient stěžuje, že večeře nestála za nic, byla studená nebo se k sestrám chová protivně, je to příznak, že ho s největší pravděpodobností něco bolí. Podobných signálů je spousta. Mám rád pacienty, kteří nám nadávají, obtěžují nás a nějakým způsobem nám ztěžují život. Je dobré, že si dokáží ulevovat. Bojíme se o pacienty, kteří sedí v koutě a vůbec s námi nekomunikují.
• Člověku s nádorem se mění i sociální podmínky. Někdo přijde o práci nebo o postavení, řada lidí má výrazně nižší výdělek, část se jich rozejde s partnery, nebo se s partnery naopak sblíží. Pomoc ostatních pomáhá, aby se s tím vším pacient vyrovnal.

Koho tím máte na mysli?

• Součástí pracovních týmů jsou na velkých onkologických pracovištích i vyškolení specialisté, kteří léčí příznaky deprese s pomocí antidepresiv (psychiatři) i psychoterapie (psychiatři, psychologové). Dobrým psychologem ale musí být každý lékař, který s nemocnými přichází do styku. A samozřejmě i každá sestra.

Kdy lékař pozná, že nemoc je nevyléčitelná?

• Když nádor nereaguje na onkologickou léčbu a roste dál. I nejšetrnější onkologická léčba je pro pacienta nepříjemná a někdy i bolestivá – operujeme ho, ozařujeme, užívá léky, po nichž se mu dělá špatně. To je daň za prodloužení života. Dojdeme-li ale k názoru, že ho nemůžeme vyléčit ani mu významně prodloužit život, přestává být etické mu zbytek života kazit léčbou.
• Také je to velmi drahé.

Kdo o ukončení léčby rozhoduje? Lékař nebo pacient?

• Měli by rozhodovat společně. Lékař má pacientovi vysvětlit jeho stav. Pacient se musí dopracovat k rozhodnutí. Jestliže pacient zná svoji diagnózu a je průběžně informován o výsledcích léčby – a on je přece také vidí – nebývá to velký problém. Vždycky respektujeme názor pacienta.

A jsme u dalšího problému, který se netýká jen nádorových onemocnění, ale i řady dalších nemocí, které ohrožují pacientův život. Nemůže být právě tato otevřenost příčinou depresivních stavů? Nedává část nemocných přednost milosrdné lži před krutou pravdou? Nechrání nakonec právě nevědomost pacienta před čirým zoufalstvím?

• To bývá častý argument protivníků otevřenosti ve vztazích mezi lékaři a pacienty: nemůžeme jim vzít naději. Pacienti si ale zhoršování svého stavu většinou uvědomují. Až do konce však neztrácejí naději. Naděje má totiž mnoho podob. Pacient přichází do nemocnice s jedinou nadějí – že se uzdraví. Nic jiného si nepřipouští. Jestliže léčba probíhá bez výsledků a stav nemocného se nelepší, časem svůj stav pochopí. Zrodí se nová naděje: aby žil i s touto nemocí co nejdéle. Jestliže obtíže rostou, začíná mít jinou naději: že nebude trpět, protože lékaři dokáží odstranit obtíže, jako je bolest nebo zvracení. A poslední je naděje na dobrou smrt, protože i smrt může být dobrá.
• My navíc naději pacientovi nikdy nebereme. Pane Novák, řekneme mu, léčba vašeho nádoru se dlouhodobě nedaří, podávané léky vám v podstatě škodí, ale nádor už neléčí. Co kdybychom je přestali dávat a starali se hlavně o odstranění vašich obtíží? Nebude vám špatně, zvládneme i vaši bolest.
• Pan Novák souhlasí. Nebo řekne: víte, já byl celý život zvyklý bojovat. Třeba to vyjde. Dávejte mi léky dál. My samozřejmě jeho rozhodnutí respektujeme.
• Jako přednosta kliniky prosazujete otevřenost ve vztazích mezi lékaři a pacienty i mezi svými podřízenými, jedná se ostatně o celosvětový trend. Úspěšnost léčby často závisí na spolupráci lékaře a pacienta. Jenže aby mohl pacient uvědoměle spolupracovat, musí znát svůj stav.
• Po listopadu osmdesát devět jsem odjel jako hostující profesor do Spojených států a tam viděl spoustu nových věcí – dobrých i špatných. Teprve tam jsem pochopil v plném rozsahu, že jedním ze základů dnešní medicíny je partnerský vztah mezi lékařem a pacientem.

A konkrétněji?

• Seděl jsem jednou večer v nemocniční knihovně a vedle mě si četl v odborné lékařské knize pacient v civilu, kterému do paže kapala infúze umístěná na stojanu. Po chvíli se mne zeptal, co tam dělám. Vysvětlil jsem, že jsem doktor z Evropy na stáži. Na oplátku mi prozradil, že je veterán vietnamské války. Dostal leukémii, ale léčba se moc nedaří, tak si přišel přečíst, co je v tlustých knihách. Moc tomu nerozumí, ale nejspíš to vypadá bledě, asi brzo umře. Řekl to důstojně, vyrovnaný s vlastním osudem.
• Úplně jsem ustrnul. V té době jsme pacientům málokdy říkali onkologickou diagnózu a téměř vůbec jsme neuměli sdělovat špatné zprávy. Začal jsem o tom hodně přemýšlet a po návratu jsem se snažil právě tuhle zkušenost využít.

Jak?

• Dal jsem svým lékařům test s asi patnácti různými otázkami. Mezi nimi se objevil i dotaz: kolikrát jste řekl pacientovi onkologickou diagnózu? Měli zaškrtnout odpověď: nikdy, výjimečně, málokdy, často. Většina z nich zaškrtla nikdy nebo výjimečně. Následovalo několik dalších otázek a potom přišel dotaz: kdybyste vy sám dostal nádorové onemocnění, chtěl byste znát svoji diagnózu? Do jednoho odpověděli kladně. K tomu nebylo co dodat.

Bylo těžké prosadit změnu?

• Každé sdělení závažné diagnózy je pro pacienta ale i pro lékaře obtížné. Lékaři zpočátku sdílnost odmítali a namítali, že pacient diagnózu znát nepotřebuje. Dnes je to bez problémů. Stala se z toho zavedená norma a každý, kdo sem přijde, ji bez řečí přijímá. Začátky byly ale velmi těžké.

Proč dřív neříkali lékaři pacientům pravdu?

• Na celém světě převažoval v medicíně paternalistický způsob léčení. Většina lékařů dávala příkazy a nestarala se, zde s nimi nemocný souhlasí. Ještě v polovině dvacátého století navíc znamenala diagnóza rakoviny téměř vždy rozsudek smrti. Léčebné možnosti byly malé a právě kvůli malé možnosti skutečně vyléčit jsme spolupráci pacienta ani nepotřebovali. Pak se ale léčebné možnosti začaly rychle zlepšovat a výsledek léčby začal stále více záležet i na spolupráci mezi lékařem a pacientem. A pacient, který neví, co mu je, uvědoměle spolupracovat nemůže.
• V důsledku všech těchto změn roste samozřejmě i nutnost věnovat při léčbě všech závažných onemocnění, ohrožujících lidský život, rostoucí pozornost lidské psychice a – obrazně řečeno – léčit kromě konkrétní nemoci těla i otřesenou lidskou duši.
• Ale to přece spolu souvisí. Profesor Dienstbier vyprávěl nedávno v rozhlase o dvou mladých pacientech, kteří se dozvěděli o svém onkologickém onemocnění. První se zeptal, kolik mu zbývá času a během pěti let postavil dům a zabezpečil svoji rodinu. Druhá pacientka, stomatoložka, šest neděl provzlykala a pak zemřela.
• Ten příběh se stal v dobách, kdy diagnóza nádorového onemocnění znamenala automaticky rozsudek smrti. Vystihuje však přesně úlohu lidské psychiky při léčení chorob, ohrožujících pacientův život. Několik studií z poslední doby zkoumalo úmrtnost po infarktu. Odborníci dospěli k závěru, že lidé s depresí mají po infarktu o 50 až 200 procent vyšší riziko úmrtnosti než ti, kteří depresi nemají. To není smutné, ale naopak spíše radostné zjištění. Depresi je přece možné léčit.

V dobách vašeho mládí byla rakovina téměř vždy chorobou smrtelnou. Jaké vyhlídky má dnešní nemocný? Jak se změnila léčba nádorových onemocnění za dobu vašeho života?

• Zásadně. Při mém nástupu na Masarykův onkologický ústav se nádory teprve začínaly léčit moderním způsobem. Během první noci mi zemřelo šest pacientů. Zalila mne obrovská beznaděj a lítost, několik dní jsem se nemohl vzpamatovat. Právě pokrok v oblasti nádorových onemocnění se řadí v medicíně k největším. Léčba tím ale patří také k nejdražším.

Co pacient s nádorovým onemocněním potřebuje nejvíce?

• Kdysi jsme se společně s mojí ženou, která je zdravotní sestra, zeptali několika stovek nemocných, kteří dostali zhoubný nádor, co jim nejvíc chybí. Odpověď byla překvapivá: fyzický dotek. Lidé se jich přestali dotýkat, rodina se začala štítit. I to uvádělo do stavu deprese.
• Já se skutečně pacientů dotýkám. Začnu tím, že jim během velké vizity jakoby změřím puls. Pacient vás okamžitě drží za ruku. Málokterý nemocný se odtáhne. Změření pulsu unese každý. Učím také svoje doktory a sestry, aby neustále decentním způsobem udržovali fyzický kontakt. Je to nejjednodušší forma pomoci.

Je možné říci s jistou nadsázkou, že optimisté žijí déle než pesimisté, nebo že jsou lidé žijící v harmonických vztazích méně ohroženi nádorovým onemocněním než třeba nervózní kariéristé? Je to opravdu takhle jednoduché?

• Není to přehnané. Řada studií dokazuje, že lidé s depresemi mají častěji různá onemocnění včetně nádorových. U lidí, kterým někdo zemřel, zažili velký psychický šok nebo přírodní katastrofu častěji vznikají zhoubné nádory. Je to otázka imunity, psychika se promítá i do fyzického stavu. Přísloví našich předků, že veselá mysl je půl zdraví, mělo tedy racionální základ.