rozhovor s doc. MUDr. Janem Rothem, CSc.
Duševní nemoci mají své strukturální biochemické příčiny

Psychiatrie a neurologie jsou příbuzné obory, které se v mnohém překrývají. Oba se – obecně vzato – zabývají nervovým systémem. V čem se od sebe liší?

• Zjednodušeně a přibližně lze říci, že psychiatrie je obor zabývající se těmi poruchami mozkové činnosti, které se projevují dominujícími či izolovanými duševními poruchami, tj. poruchami myšlení, cítění a chování.

Neurologie se oproti tomu zabývá chorobami mozku, míchy a periferních nervů, které vedou k poruchám či změnám hybnosti nebo vnímání.

U primárně neurologických nemocí se samozřejmě často projevují psychiatrické komplikace a naopak. Společným anatomickým jmenovatelem je tedy pro oba obory mozek a jeho činnost. Z historického hlediska je ale významné, že duševní choroby byly považovány za nemoci odehrávající se v mozku, ale vznikající na zcela jiných, víceméně nedefinovaných základech. Nemoci neurologického rázu byly chápány jako „organické“, biologicky podmíněné choroby. Výzkum však v minulém století potvrdil, že biologické struktury a funkce nelze oddělovat od psycho-socio-duchovních aspektů. Duševní nemoci mají své (třeba zatím nepřesně, nekompletně popsané) strukturální, biochemické příčiny. Vlivem psycho-sociálních faktorů může zase dojít i k mikrostrukturálním, biochemickým změnám se všemi jejich důsledky.

Psychiatři i neurologové narážejí na depresi ve svých ordinacích poměrně často. U kterých neurologických onemocnění se deprese nejčastěji vyskytuje?

• Soubor takových nemocí je velmi široký – jde například o cévní mozkové příhody nebo různá neurodegenerativní onemocnění jako je Alzheimerova či Parkinsonova nemoc. Riziko deprese zvyšuje také epilepsie či roztroušená skleróza a zvláště chronická bolest jakéhokoliv původu. Totéž ostatně platí o každé chronické nemoci. Depresi může vyvolat i mnoho léků používaných na rozličné nemoci. Samostatným rizikem vzniku deprese je i rostoucí věk, proces stárnutí.

Onemocnění mozku, jako je třeba Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza nebo i tumory, jsou pokládána za typicky neurologické nemoci. Jinde je hranice nejasná. Neurologické nemoci mají mnoho psychopatologických příznaků, ale platí to i naopak: psychiatrické potíže mohou mít neurologické příčiny. Léčí neurologové v těchto případech deprese sami nebo ke slovu přicházejí také psychiatři?

• Neurolog podle mého názoru může léčit nekomplikované případy mírné či středně těžké deprese, které reagují na lék 1. či 2. volby. Psychotické deprese, deprese s vysokým rizikem sebevraždy, manické stavy střídající se s depresemi či terapeutický neúspěch dvou pokusů už patří do rukou psychiatrů nebo by při jejich léčbě mělo dojít k mezioborové spolupráci formou konzilia.
• Obor psychiatrie bývá někdy „somatickými“ lékaři podceňován, ale je to zcela samostatný, na solidních diagnostických a terapeutických základech stojící lékařský obor, vyžadující specifické znalosti, dovednosti a zkušenosti. Liší se od „somatických“ odvětví medicíny jen tím, že mezi základní diagnostické instrumenty patří rozhovor a pozorování chování.

Deprese je častá při poškození centrálního nervového systému – studie ukazují, že se vyskytuje v šedesáti procentech všech případů. Co vše může poškodit mozek?

• Příčin je spousta. Mezi zevní příčiny poškozující činnost mozku patří úraz nebo otrava. Vnitřní příčiny se odehrávají buď mimo vlastní mozek: při poklesu tlaku krve může například dojít k poruše okysličení mozku. Příčina chorobných změn se často může objevovat i přímo v mozku, například u neurodegenerativních nemocí nebo u epilepsie. Příčina však nemusí být vždy jen jedna – k „odstartování“ chorobného procesu je zapotřebí často jak vnitřní vloha, tak zevní spouštěč.
• Nejzávažnějšími neurologickými nemocemi spojenými s depresí jsou v současnosti cévní mozkové příhody, nádory mozku a míchy, skupina neurodegenerativních nemocí, epilepsie a roztroušená skleróza mozkomíšní.

Deprese má při některých neurologických onemocněních jasnou příčinu, stejné je to i u dalších chorob, které přímo ohrožují lidský život nebo jeho kvalitu. Zdravý člověk na vrcholu svých intelektuálních sil se třeba dozví, že má roztroušenou sklerózu nebo Parkinsonovu nemoc, tedy choroby prakticky nevyléčitelné. Zjistí si v odborné literatuře nebo na internetu svoje vyhlídky do budoucna a padne na něj hluboký smutek a pocity bezvýchodnosti: dřív nebo později se jeho schopnost pohybu zásadně zhorší. Odtud už je jen krůček k pocitům úzkosti, beznaděje a otupělosti. Měl by pomoc v podobě antidepresiv dostat pacient už při stanovení podobné diagnózy?

• Pozor, deprese je něco zcela jiného než pocit smutku, zármutku nebo bolestné ztráty! Platí to jak z hlediska prožitku nemocného, tak z hlediska lékařské definice. V současnosti se již nerozlišuje tzv. exogenní čili reaktivní deprese a endogenní čili na zevních okolnostech nezávislá deprese. Samotná informace např. O beznadějné nemoci sice může depresi u disponovaného jedince spustit, ale také nemusí.
• Co se týče možnosti jakéhosi preventivního nasazení antidepresiva v citově vypjatých, mezních situacích, tak se domnívám, že většina psychiatrů podobný postup neschvaluje. Asi to platí i obecně. Není správné potlačovat smutek a bolest v situacích, kdy je k tomu důvod. Antidepresiva je vhodné nasadit až v situaci, kdy se katarzní smutek či trápení mění v bezesmyslnou depresi. Najít tuto hranici je samozřejmě někdy velmi obtížné.

Neurochirurgie je, jak samo slovo napovídá, obor, který se zabývá operačním léčením nemocí nervového systému. Patří do ní operace mozku při poranění hlavy, odstraňování nádorů nebo vrozených vad. Může operace v některých případech pomoci i při léčbě depresí?

• V současnosti existují i určité operativní postupy používané v léčbě deprese, např. vagová stimulace, ale jejich účinnost není nijak závratná a nemocný se stejně neobejde bez farmakogenní léčby. Obávám se, že v brzké budoucnosti neurochirurgie deprese neslibuje velký pokrok. Známe sice některá jádra hrající roli ve vzniku deprese – tedy potenciální cíle zásahu, ale jejich operační ovlivnění není zatím používáno.

Některé příznaky deprese lze odstranit i s pomocí elektrokonvulzivní terapie – obávaných elektrošoků. Ty mají velice špatnou pověst – stačí si třeba představit scény z Formanova filmu Přelet nad kukaččím hnízdem. Odborná literatura naopak označuje tento druh terapie za účinný a poměrně ohleduplný způsob léčby. Jak je to ve skutečnosti?

• Elektrošoky, jak je tato terapie v žargonu nazývaná, jsou určitě účinnou terapií. Léčba touto metodou má opodstatnění především v případech, kdy jiná léčba deprese nevedla k cíli. Nemocným může výrazně pomoci, někdy dramaticky zlepší osud doposud dlouhodobě těžce nemocných a trpících osob. Proti druhé polovině padesátých let 20. století, kterou kniha Kena Keseyho zachycuje, je tato technika mnohem bezpečnější v budoucnu ji možná vystřídá jednodušší a ještě bezpečnější tzv. terapeutická repetitivní magnetická stimulace, která nevyžaduje narkózu.

Poškození mozku, v jehož důsledku může vzniknout deprese, může být vyvoláno úrazem, ale také toxickými látkami jako je toluen nebo alkohol, někdy se vyskytne i jako vedlejší účinek chemoterapie. Zůstávají některé škody na mozku nevratné nebo má mozek schopnost poškozené buňky nahradit?

• Donedávna jsme si mysleli, že mozkové nervové buňky jsou nenahraditelné. Nyní se zdá, že i v průběhu života se vytvářejí nové neurony. Zda to ale má reálný význam při rekonvalescenci z různých chorob či traumat, je sporné. Pouhý počet buněk je mnohem méně důležitý, než tzv. plasticita mozku , to znamená schopnost vytvářet v čase a prostoru proměnlivé funkční okruhy, utvářející se podle aktuálních potřeb.

Na depresi narážejí při léčení odlišných chorob psychiatři i neurologové. Používají při její léčbě stejné léky a léčebné postupy? Může být kupříkladu součástí léčby neurologických onemocnění i behaviorální psychoterapie?

• Velkým přínosem je postupné sjednocování názorů na tuto oblast. Neurologové se začali například klonit jako obor k užívání antidepresiv. Dříve zde byly určité problémy a obavy. Pokud jde behaviorální terapii, tak je třeba zdůraznit, že v medicíně jde vždy nejen o samotnou existenci nějakého léčebného postupu a poměr jeho eventuálního rizika (vedlejších účinků) vůči zisku (dobré odpovědi na léčbu), ale i o jeho dostupnost a cenu. Každá psychoterapie může být cennou pomocí – pokud bude dostatek zkušených psychologů a peněz na úhradu jejich práce.