Rozhovor s Prof. MUDr. Petrem Zvolským, DrSc.
Zděděné předpoklady mají velký vliv na vznik depresí

Ještě nedávno převládaly v psychiatrii principy zdůrazňující při hodnocení většiny psychických problémů volní stránku osobnosti – tedy vnější vlivy. Patřil sem třeba vliv stresu v dětství, nepřízeň osudu nebo osobnostní poruchy. Dnes se pozornost soustřeďuje na genetické vlivy, tedy na dědictví, které si neseme v sobě po svých předcích. Jak velký vliv mají na vznik depresí zděděné předpoklady?

• Principy zdůrazňující vliv učení či faktorů zevního prostředí na vznik psychických poruch převládaly asi do sedmdesátých let minulého století. Vedlo to k podcenění nebo dokonce úplnému popírání genetických vlivů na chování člověka. Vznikla tak zvaná „nature – nurture kontraverze“ (zjednodušeně řečeno „biologické příčiny kontra vlivy prostředí“). Na Západě se tyto vlivy opíraly zejména o teorie zabývající se lidským chováním a psychoanalýzou. Na Východě tvořily součást marxistického učení.
• Rozvoj molekulární genetiky, poznání lidského genomu a technický pokrok spočívající v odhalení genetického podkladu různých chorob tyto spory zvrátil ve prospěch „nature“. Potvrdilo se, že dědičné mechanismy hrají významnou roli při vzniku depresí. Nepůsobí však většinou přímočaře, např. jeden gen = depresivní porucha. Vzájemně se ovlivňuje několik genů – ale může jich být i celá řada – a jejich vliv se prolíná s vlivem prostředí. Z toho vyplývá, že není správné stavět biologii a vlivy zevního prostředí proti sobě, neboť jsou vzájemně propleteny, i když nelze vyloučit, že jeden z nich může převažovat. Potvrzuje se, že i stresový zážitek nebo samotné psychoterapeutické působení či dokonce pouhé představy mohou zprostředkovat nebo spustit činnost jistých genů.

Součást rodinného dědictví nejsou jen geny ale také prostředí, v kterém každý z nás vyrůstá. Má vliv na vznik deprese i to, že jsou oba rodiče pesimisté, kteří od života a světa nečekají nic dobrého a vychovávají v tomto duchu také svoje děti?

• Vývoj těchto poruch se dá částečně ovlivnit učením a výchovou. Každému z nás jistě svědčí „zdravá“ výchova s vyváženým podílem citového a racionálního působení. Přebíráme ale snadno postoje našich rodičů a našeho okolí nebo se jim naopak bráníme podle temperamentu a dalších dispozic. Setkáváme se zde s nesmírnou různorodostí danou naší genetickou výbavou: jedno dítě pesimistických rodičů může být introvertní, vážné až melancholické, druhé se může zcela lišit, být aktivní a veselé.
• Existují ovšem poruchy nálad, které mají u některých rodin vysloveně genetickou dispozici. Sem patří tak zvaná bipolární porucha nálady, zvaná dříve maniodepresivita. Porucha se může bez zevních příčin vyskytovat v každé generaci rodiny. Ani zde ještě genetický faktor neznáme, ale nepochybuji, že dříve nebo později budou jeho mechanismy vysvětleny.

Obraťme předchozí otázku. Může rodinné prostředí, plné optimistů, snížit vrozené dispozice k depresi?

• Odpověď je zřejmá. Dobré a výtečné výchovné prostředí asi může pozitivně ovlivnit depresivní dispozice, je možné „otužit“ jedince k překonávání stresů, ale i tak narazíme na jisté hranice, dané právě dědičnou výbavou.

Zůstaňme ještě u typu osobnosti. Introvert je většinou člověk obrácený do vlastního nitra, který jen málokdy hovoří o svých pocitech nebo problémech. Extrovert se naopak o své problémy, smutky a strasti dělí se svým okolím. Platí zde úsloví, že sdílená starost je poloviční starost? Jsou extroverti méně ohroženi depresemi, než introverti, kteří do svého nitra nedají nikomu nahlédnout?

• Všichni jistě známe ze svého okolí vyhraněné extroverty a introverty. Zdá se přitom, že extroverti jsou lépe přizpůsobení sociálním kontaktům a proto se snadno přizpůsobují různým situacím. Jsou lehce akceptováni, v poněkud zjednodušeném smyslu mohou být výbornými organizátory a manažery, zatímco vyložení introverti raději pracují sami a mohou se spíše věnovat abstraktnějším tématům. Oba typy ale mohou překročit nepřesnou a rozptýlenou hranici „normality“ a přejít do patologie narušující lidské chování. Extroverti jsou pak více ohroženi bipolární poruchou, střídáním nesnesitelné aktivity a deprese, nebo jen jedním z těchto stavů. Introverti mívají zase větší sklon k patologické depresi a melancholii. Je jisté, že snadnější možnost sdílení a odreagování emocí mají extroverti. I vyhranění jedinci ale mohou prožít spokojený život. Profesor Vondráček říkával, že extroverti mají lepší první polovinu života, introverti druhou.

Nejdůležitější metodou lékařské genetiky v psychiatrii je genealogická analýza, tedy zkoumání zdravotního stavu předků. Týká se tato analýza pouze rodičů a třeba sourozenců, nebo sahá ještě hlouběji do minulosti?

• Genealogické zkoumání zůstává důležitou metodou klasické i moderní genetiky. Záleží na podmínkách. Vědecky nejpřínosnější je zkoumání v přímé linii, ideální jsou rodiny s mnoha dětmi a blízkými příbuznými, s dobrým záznamem svého rodokmenu, žijící v regionálně omezeném prostředí. Takové studie jsou známé a vděčné. Existují malé oblasti s omezeným pohybem jedinců nebo s omezeným výběrem partnerů z náboženských či jiných důvodů, kde je větší pravděpodobnost sňatku mezi blízkými příbuznými. Vlivem příbuzenských sňatků se mohou v páru setkat stejné „škodlivé geny“. Takovou oblastí je na příklad Island a některé další ostrovy nebo izolované oblasti ve finské Karelii. Tam může genealogická analýza sahat velice hluboko do minulosti.

Genealogická analýza se snaží získat empirická data, týkající se rizika onemocnění psychickou poruchou. V minulosti ale právě u deprese nerozeznávala příznaky poruchy ani většina praktických lékařů: nemoc se skrývala pod příznaky jiných chorob. Lze tedy hovořit o empirii?

• Deprese je znak kvantitativní – může se vyskytovat v různém stupni podle zvonovité Gaussovy křivky, kde stupně postižení nejsou přesně stanoveny nebo se obtížně určují.
• V minulosti byly psychické poruchy a tedy i deprese vymezovány téměř výhradně zevními projevy lidského chování (smutný vzhled, pláč, zpomalení pohybů). Při mírném průběhu nerozezná počínající depresi ani sám postižený, protože se může projevovat různými tělesnými potížemi, jimž nerozumí. Jde k praktickému lékaři a ten se snaží hledat jejich příčinu.
• Klasická i molekulární genetika pracuje naproti tomu s tak zvanými kvalitativními znaky, to je jasně vymezenými, například biochemickými nálezy a buď přítomnými nebo nepřítomnými (ano-ne) znaky (markery). Tyto markery v psychiatrii zatím většinou nemáme a proto je výzkum v této oblasti tak pomalý a obtížný.

Lze těžší typy deprese ovlivňovat na úrovni genů a enzymů? Co může postiženým nabídnout neurobiologie a molekulární psychologie? A co si ostatně pod termínem molekulární psychologie představit?

• To je otázka spíše pro budoucnost, ovšem již nyní víme, že např. antidepresiva někdy působí právě na molekulární úrovni spouštěním nebo brzděním exprese (vyjádření) činnosti některých genů. Zatím je to spíše otázka výzkumu než praxe. Poznání na molekulární úrovni znamená poznání podrobnější a složitější, ale také technicky obtížnější.

Proč je důležité poznání genetické mapy člověka?

• Genetická mapa člověka je východiskem poznání toho, co se děje na molekulární úrovni. Geny jsou např. předpisem pro tvoření různých enzymů, hormonů a jiných látek – neurotransmitérů, jež přenášejí nervové vzruchy v mozku a jejichž porucha může být příčinou některých psychických chorob.
• Problém je ovšem složitější než se předpokládalo a nestačí jen znát číslo a umístění „chybného genu“, ale také míru jeho ovlivnění modulujícími geny na úplně jiných místech chromozomů.

Ve výhledech do budoucnosti se začíná mluvit o prenatální diagnostice a genové terapii. Co to znamená v praxi?

• Velmi zjednodušeně řečeno: známe-li abecedu, písmenka genu, známe recept na vytvoření nepoškozeného produktu, který může nahradit chybějící nebo špatně fungující produkt genu nebo genů nemoci. To je základem genové terapie, která se snaží různými způsoby dodat do těla „zdravý“ gen. Prenatální diagnostika může zase vytipovat z buněk embrya v těle matky genetickou mapu plodu a rozpoznat v mnoha případech „chybný gen“ a podle závažnosti způsobené poruchy doporučit i odstranění embrya.

Může prenatální diagnostika a genová terapie – tedy účelově řízená manipulace s geny a enzymy – nějak pomoci i dospělým, kteří trpí nejrůznějšími poruchami nálady, nebo je jsou to metody, zaměřené až na budoucí generace? Lze s jejich pomocí poruchy jako je deprese v budoucnu výrazně omezit?

• To je zatím teoretická otázka, ale domnívám se, že věda dospěje do stavu, kdy bude prenatální diagnostika a možná i genová terapie možná i u deprese. Je to asi vzdálené a nebude to jednoduché právě proto, že vznik deprese je většinou závislý na působení řady genů a také na souhře dalších faktorů.