ROZHOVOR S PANÍ PROFESORKOU, MUDR. EVOU ČEŠKOVOU, CSC.
BIPOLÁRNÍ PORUCHA – MANIODEPRESIVITA

Paní profesorko, jaké má psychiatr prostředky ke stanovení diagnózy?

• Veškeré nástroje psychiatra k určení diagnózy je umění pozorovat a ptát se. Zatím nic víc. I když tím, že je psychiatrie součástí neurověd, dostala do rukou fantastické nástroje – nejrůznější mozek zobrazující techniky (PET – pozitronovou emisní tomografii, MR -magnetickou rezonanci, CT – computerový tomograf). Dnes víme, že všechny psychické poruchy jsou vlastně poruchy mozku. Na všech těch přístrojích můžeme na mozku u psychiatrických pacientů najít určité změny. Ale tyto metody jsou zatím pro nás relativně málo citlivé, průkazné a hlavně ekonomicky nedostupné na to, abychom je používali pro diagnostiku v realitě všedního dne.. Takže psychiatrovi zase zbývá pozorování a rozhovor. A nesmíme zapomenout, že tělo a duše jedno jsou. Každé onemocnění tělesné má psychickou komponentu a naopak – všechno je v těle propojené. Hladiny stresových hormonů, narušení imunity, změny mozku – to jsou objektivní ukazatelé duševní nemoci. O psychických chorobách probíhá spousta výzkumů. Za výzkum mechanizmů ukládání paměťových stop už byla udělena i Nobelova cena. Ale protože mozek je tak složitý – nejkomplexnější lidský orgán, je jeho výzkum zatím na samém začátku.

Jak rozeznám zdravého, veselého, optimistického člověka od toho, kdo onemocněl a propuká u něj maniodepresivita?

• Nemocného člověka poznáte. Nejen, že má nadnesenou, nepřiměřeně veselou náladu, ale ten člověk má i další projevy, včetně tělesných. Je „zrychlený“, hyperaktivní, do všeho se hned pouští, u ničeho nevydrží, má nereálné plány, riskuje, má zvýšené sebevědomí. Nedokáže odhadnout svoje meze a chová se tak, že to jeho okolí začne vadit. Manický pacient je v podstatě ohromně šťastný člověk. Má pocit, že vše zvládne, vykoná, nic pro něj není problém. Ale okolí si s ním neví rady. Začne být promiskuitní, nadměrně pije alkohol, přestane spát, chodí po barech, rozhazuje peníze…Manie může mít mnoho podob: měli jsme kdysi pacienta, který byl v podniku „nástěnkář“ – jak začal tvořit novou, věděli jsme, že je zle. Jiný náš pacient se v manické fázi stačil vždy rozvést a oženit.

Jak dlouho vlastně může trvat manické období?

• To je různé. Manie může i sama ustoupit. Ale ten člověk si zatím třeba stačí totálně zničit život. Záleží na rodinných poměrech, na profesi a také na tom, zda se jeho nemoc odhalí včas. Obyčejně nemocného k hospitalizaci dovede jeho okolí. A lehčí formy manie mohou projít i nepozorovaně a když to pak pacient po čase hodnotí, řekne sám, že najednou měl období, kdy se mu všechno dařilo, byl šťastný, měl řadu plánů, aktivit, bavil ho život, bavil ho sex… Pak to všechno ustoupilo a po nějakém čase přišla deprese. Velmi často člověku, který prodělá těžkou manickou fázi, nabízíme preventivní léčbu, ale u toho, kdo má za sebou jednu depresi a nejsou přítomny žádné další rizikové faktory, s preventivní léčbou počkáme.

Týká se maniodepresivita spíše žen nebo mužů?

• Deprese se vyskytuje víc u žen, u maniodepresivních pacientů jsou stavy vyrovnané. Vezmeme-li to v procentech, u depresí se uvádí celkové číslo 15%, někdo říká až 20 %. Maniodepresivita je daleko vzácnější, kolem 1 % populace u ní daleko výraznější roli dědičnost. Na depresi má dědičnost také částečný podíl, (kdyby to tak nebylo, měli bychom depresi všichni…) Dnes dělíme depresi podle intenzity a víme, že pro její vznik je potřebná souhra více faktorů. Člověk musí být pro depresi určitým způsobem zranitelný (připravený, predisponovaný) už když se narodí – v biochemii mozku jsou jisté změny. Velkou měrou přispívají i psychosociální faktory – to v čem člověk vyrůstal, v čem žije, s čím se setkává, jaké závažné životní události jej potkají – to všechno, když do sebe zapadne, může člověk onemocnět depresí. Protože objektivní a změřitelné ukazatele psychiatrie zatím nemá, nevíme ani, jak vysoký je podíl jednotlivých faktorů na vzniku deprese u konkrétního nemocného. Pro léčbu mírné deprese stačí psychoterapie, ale u středně těžkých a těžkých vstupuje na scénu biologická léčba, antidepresiva. Víme, že tu hraje významnou roli změna chemizmu mozku a léky by měly vykorigovat to, co je v onom chemizmu v nepořádku. V souvislosti s léčbou deprese se také hodně píše – (a jsem přesvědčená opravdu pomáhá) – o cvičení, joggingu. Ten může posílit i účinky antidepresiv.

Jak by mělo okolí reagovat na změny chování svého blízkého, na jeho manické projevy?

• Je těžké radit. Ten, koho se to týká, nemá pocit, že je nemocný, že strádá. On je velice šťastný, v pohodě. Jeho okolí jej musí dokázat přesvědčit, aby šel za psychiatrem. Lékaři prvního kontaktu – tedy praktici, maniodeprese neléčí. Lehkou depresi ano, protože pacienti za nimi obvykle přijdou s průvodními projevy deprese – únavou, ztrátou energie, imunity…

V jakém věku obvykle maniodeprese propukají, nebo se začnou projevovat?

• Ukazuje se, že řada psychických poruch začíná dřív, než je diagnostikována. Může to být i kolem dvacítky. O řadě dětí – nebo spíš –náctiletých, kteří jsou impulsivní, nekonvenční, dělají některé asociální činy, pak retrospektivně po čase zjistíme, že jejich projevy byly už počátkem nemoci. Je to hodně otázka vzdělání, zkušenosti a pečlivosti psychiatra, protože on tohle všechno musí z pacienta dostat, musí umět vést pohovor, což je také velmi náročné časově. A důležité je také promluvit s příbuznými, protože oni to vidí objektivně, jinak než ten nemocný – a pak všechny informace zkonfrontovat, než se „ušije“ diagnóza. Protože když už diagnózu vyslovíme, je to mnohdy na celý život. A je to také ohromná zodpovědnost diagnózu vyslovit. Diagnóza „deprese“ zase tak hrozná není, ale maniodepresivita – teď jí říkáme bipolární porucha – to je něco, co je vnímáno daleko závažněji, může člověka hodně ovlivnit. Mimochodem řada epidemiologických studií ukázala, že lidé s maiodepresivitou obvykle nebývají zaměstnáni na úrovni svého dosaženého vzdělání. Zřejmě to společensky v určité fázi „neukočírují“.

Jde maniodepresivitu vyléčit nebo lépe řečeno udržet pod kontrolou?

• Udržet pod kontrolou, to ano. Za cenu spolupráce nejen pacienta, ale i jeho nejbližšího okolí, dost často za cenu celoživotní preventivní léčby. To někdy může být u maniodepresivních neboli bipolárních poruch problém, protože ti pacienti, kteří prodělají manickou fázi a dobře se zaléčí, jsou de facto v normě. My, psychiatři, nutíme tyhle „zdravé normální“ lidi užívat nadosmrti léky! U tělesného onemocnění je to nějak pro pacienty přijatelnější… U depresí je to ještě větší problém. Když má někdo mírnou depresi a zaléčí se, brzy se z ní dostane. A velmi často pacienti, jakmile ustoupí deprese, vysadí léky, protože si řeknou: to zvládnu sám, to je slabost jíst léky, nebudu přece na lécích! A to je velká chyba. Víme totiž, že po první atace deprese, by měli být pacienti léčeni ještě nějakou dobu, kdy už jsou bez příznaků. Tady se dělá nejvíc chyb!

Antidepresiv je velká spousta, podle čeho lékař pozná, že právě to jedno je pro pacienta optimální?

• Řada antidepresiv, kterých je dnes něco přes 40 a kromě psychiatrů je mohou předepisovat také praktici, má i vedlejší účinky. Pacienti po nich mohou přibývat na váze, mohou mít sexuální problémy… V poslední době se objevil trend, zvaný individualizovaná medicína – neboli medicína ušitá na tělo. Když to vztáhnu na psychiatrii, znamená to, že lékař musí znát nuance, ve kterých se jednotlivá antidepresiva liší a musí mít všechny podrobné informace o nemocném. Pak mu nabídne léčbu, která je optimální pro podmínky toho pacienta. U těžších depresí musíme znát, jak onemocnění vypadá klinicky, a které vedlejší účinky je ten pacient ochoten snášet. A tudy vede cesta. Jen to chce čas, čas a čas na rozmluvu s pacientem.